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病历书写规范试题（附答案）

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.关于主诉的书写要求，下列哪项不符合规范？

A.用患者自己的语言描述症状

B.包含症状/体征+持续时间

C.字数控制在20字以内

D.可直接使用“发热待查”作为主诉

答案：D

解析：主诉应具体明确，“发热待查”属于诊断性描述，不符合主诉要求，需结合症状和时间（如“发热3天，伴咳嗽1天”）。

2.首次病程记录应在患者入院后几小时内完成？

A.6小时

B.8小时

C.12小时

D.24小时

答案：B

解析：根据《病历书写基本规范》第二十二条，首次病程记录需在患者入院8小时内完成。

3.入院记录的书写者应为：

A.实习医师

B.试用期医师

C.执业医师

D.实习医师+带教医师双签名

答案：C

解析：入院记录必须由具有执业资格的医师书写，实习或试用期医师需在带教医师指导下完成并由带教医师审核签名。

4.上级医师首次查房记录应在患者入院后几小时内完成？

A.24小时

B.48小时

C.72小时

D.96小时

答案：B

解析：对新入院患者，上级医师（主治医师及以上）应于48小时内完成首次查房记录。

5.抢救记录的补记时间应在抢救结束后：

A.1小时

B.2小时

C.6小时

D.12小时

答案：C

解析：因抢救急危患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间和补记人。

6.手术记录应由谁在术后几小时内完成？

A.第一助手，24小时

B.术者，24小时

C.住院医师，12小时

D.麻醉医师，6小时

答案：B

解析：手术记录由术者书写，特殊情况下可由第一助手书写但需术者签名，需在术后24小时内完成。

7.下列哪项不属于现病史的内容？

A.起病情况与患病时间

B.既往手术史

C.伴随症状

D.诊治经过

答案：B

解析：既往手术史属于既往史，现病史应围绕本次疾病的发生、发展、诊疗过程展开。

8.电子病历的修改应遵循：

A.任何医务人员均可修改

B.仅原书写者可修改并保留痕迹

C.上级医师可覆盖原记录

D.修改后无需标注修改时间

答案：B

解析：电子病历需严格控制修改权限，仅原书写者可修改，且需保留修改痕迹（如时间、修改人、修改内容）。

9.死亡记录应在患者死亡后几小时内完成？

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C

解析：死亡记录由经治医师书写，需在患者死亡后24小时内完成。

10.门诊病历的接诊时间应精确到：

A.年/月/日

B.年/月/日/时

C.年/月/日/时/分

D.年/月/日/时/分/秒

答案：C

解析：门诊病历需记录到分钟（如2023-10-0814:30），急诊病历需精确到分钟甚至秒。

二、填空题（每空1分，共20分）

1.病历书写应遵循（客观）、（真实）、（准确）、（及时）、（完整）、（规范）的原则。

2.主诉的核心要素是（症状/体征）和（持续时间）。

3.入院记录的内容包括（一般项目）、（主诉）、（现病史）、（既往史）、（个人史）、（婚育史）、（月经史）、（家族史）、（体格检查）、（辅助检查）、（初步诊断）、（医师签名）等。

4.上级医师查房记录中，主治医师查房记录至少（每周2次），主任医师（或副主任医师）查房记录至少（每周1次）。

5.抢救记录需记录（抢救时间）、（抢救措施）、（参与人员）、（患者生命体征变化）、（抢救效果）等内容。

6.手术安全核查的“三方”是指（手术医师）、（麻醉医师）、（手术室护士）。

7.死亡病例讨论应在患者死亡后（1周）内完成，特殊病例（如纠纷、意外死亡）应在（24小时）内讨论。

8.电子病历系统应具备（身份识别）、（权限管理）、（时间戳）、（防篡改）等功能。

三、判断题（每题2分，共20分）

1.主诉中可以使用“查体发现血糖升高”等非患者主观感受的描述。（×）

解析：主诉应反映患者就诊的主要症状或体征，“查体发现”属于医生行为，需调整为“发现血糖升高3天”。

2.首次病程记录中的“诊断依据”只需写阳性症状和体征。（×）

解析：诊断依据需同时包括阳性和重要阴性资料（如“无胸痛、咯血”支持排除肺栓塞）。

3.上级医师修改病历时可用蓝色圆珠笔，并签署姓名和修改时间。（×）

解析：上级医师修改需用红色笔，标注修改时间并签名，电子病历需保留痕迹。

4.门诊病历中“处理意见”可简写为“对症治疗”。（×）

解析：应具体记录用药名称、剂量