病历书写规范试题（含答案）.docxVIP

病历书写规范试题（含答案）

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.下列关于主诉的书写要求，正确的是（）

A.主诉应包含症状、体征、持续时间，避免使用诊断术语

B.主诉中可以使用“胃癌术后”等诊断性描述

C.主诉的时间表述可以简化为“反复不适多年”

D.主诉字数不限，需详细描述所有症状

2.入院记录应在患者入院后（）小时内完成

A.6

B.12

C.24

D.48

3.首次病程记录的完成时间应为患者入院后（）

A.2小时内

B.4小时内

C.6小时内

D.8小时内

4.门（急）诊病历记录中，对急诊患者的就诊时间应记录至（）

A.年

B.月

C.日

D.分钟

5.下列关于现病史的描述，错误的是（）

A.需记录起病的时间、地点、诱因及缓急

B.应详细描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度及演变

C.无需记录外院诊疗的具体用药及剂量

D.需记录与鉴别诊断相关的阴性症状

6.手术记录应在术后（）小时内完成

A.2

B.6

C.12

D.24

7.死亡记录应在患者死亡后（）小时内完成

A.6

B.12

C.24

D.48

8.上级医师查房记录中，主治医师首次查房应在患者入院后（）小时内完成

A.24

B.48

C.72

D.96

9.下列关于病历签名的要求，正确的是（）

A.实习医务人员书写的病历可直接签名

B.进修医师书写的病历需经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名

C.上级医师修改病历时可覆盖原记录内容

D.电子病历无需手写签名

10.门诊病历中，对患者拒绝检查或治疗的情况，应（）

A.无需记录

B.仅记录“患者拒绝”

C.详细记录患者拒绝的内容、理由及告知风险，由患者或代理人签名确认

D.由医师自行备注“拒绝”即可

二、多项选择题（每题3分，共15分。多选、少选、错选均不得分）

1.病历书写的基本要求包括（）

A.客观、真实、准确

B.及时、完整、规范

C.使用蓝黑墨水或碳素墨水书写（需复写的病历资料可用蓝或黑色油水笔）

D.出现错字时，用双线划去并签名

2.住院志的内容包括（）

A.一般项目（姓名、性别、年龄等）

B.主诉、现病史、既往史

C.个人史、婚育史、月经史、家族史

D.体格检查、辅助检查

3.病程记录的内容包括（）

A.患者病情变化及处理措施

B.上级医师查房意见、会诊意见

C.重要检查结果及分析

D.向患者及其家属告知的重要事项

4.下列属于抢救记录内容的是（）

A.抢救时间（具体到分钟）

B.抢救措施（用药、操作、仪器使用）

C.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称

D.患者意识、生命体征、抢救效果

5.电子病历的基本要求包括（）

A.遵循《病历书写基本规范》

B.需符合《电子病历应用管理规范（试行）》

C.具有严格的身份认证、权限管理及电子签名机制

D.归档后可随意修改

三、判断题（每题2分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）

1.主诉是患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，可包含1-2个主要症状，避免遗漏次要症状。（）

2.现病史中需记录与本次疾病无直接关系但仍在治疗的其他疾病。（）

3.手术同意书中，仅需患者本人签名，无需记录患者对风险的理解。（）

4.死亡病例讨论记录应在患者死亡后1周内完成，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持。（）

5.门（急）诊病历由患者保管的，医疗机构需在收到检查结果后24小时内通知患者。（）

四、简答题（每题8分，共32分）

1.简述现病史的书写内容。

2.首次病程记录应包含哪些核心内容？

3.简述手术记录的书写要点（至少5项）。

4.简述病历中“知情同意”的主要形式及内容要求。

五、案例分析题（23分）

病历摘要：患者张某，男，55岁，因“上腹痛2小时”于2023年10月10日10:00急诊入院。既往有“胃溃疡”病史5年，未规律服药。入院查体：T36.8℃，P90次/分，R20次/分，BP130/80mmHg；腹平软，上腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。急诊查血常规：WBC12.0×10?/L，N85%；腹部B超提示“胃窦部黏膜增厚”。值班医师王某于1