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病历管理制度与病历书写规范考试题(带参考答案)

一、单项选择题（每题2分，共40分）

1.根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》，以下哪项不属于病历的法定范畴？（）

A.门（急）诊病历B.住院病历C.病理检查申请单D.患者家属代述的口头病情记录

2.门（急）诊病历由患者保管时，医疗机构应当至少保存（）年备查。

A.10B.15C.20D.30

3.住院病历中，入院记录应在患者入院后（）小时内完成。

A.6B.8C.24D.48

4.首次病程记录应当在患者入院后（）小时内完成，其中对病危患者应当（）。

A.8；即刻完成B.12；2小时内完成C.24；4小时内完成D.48；6小时内完成

5.抢救记录应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并注明补记时间和补记人。

A.1B.2C.6D.12

6.电子病历系统应当为操作人员提供（），确保电子病历的创建、修改、归档等操作可追溯。

A.手写签名B.数字签名C.指纹识别D.用户名+密码

7.患者出院后，住院病历的归档时限为（）。

A.3个工作日B.5个工作日C.10个工作日D.30个工作日

8.以下关于病历修改的描述，正确的是（）。

A.实习医务人员书写的病历，可由带教老师直接覆盖修改B.上级医师修改病历时，需注明修改时间并签名C.已完成录入的电子病历不得修改D.门诊病历中错字可用修正液覆盖后重写

9.根据《病历书写基本规范》，日常病程记录的间隔时间应根据患者病情决定，一般情况下，病危患者至少（）记录一次。

A.4小时B.8小时C.12小时D.24小时

10.患者姓名为“张某某”，病历中误写为“李某某”，正确的修改方式是（）。

A.用红笔在“李某某”上划双线，旁注“张某某”并签名、注明修改时间B.直接涂黑后重写“张某某”C.撕去错误页重新书写D.由实习医生修改后无需上级医师确认

11.以下哪项不属于主观病历资料？（）

A.病程记录B.上级医师查房记录C.会诊意见D.化验报告

12.医疗机构应当建立病历管理制度，设置（）负责病历的收集、整理、保存、利用等工作。

A.医务科B.病案管理部门C.护理部D.信息中心

13.患者要求复制病历时，医疗机构应当提供的材料不包括（）。

A.体温单B.手术同意书C.死亡病例讨论记录D.门诊病历

14.关于电子病历的保存，以下说法错误的是（）。

A.应当存储于独立可靠的存储介质B.备份频率至少每半年一次C.长期保存的电子病历应当采用开放式数据格式D.需满足保存时间不少于纸质病历的保存要求

15.新生儿病历应在其出生后（）小时内完成。

A.6B.8C.12D.24

16.手术记录应当由（）在术后（）小时内完成。

A.手术者；24B.第一助手；12C.麻醉医师；6D.巡回护士；8

17.以下哪项符合病历书写的“规范”要求？（）

A.使用“患者自述”“据家属反映”等模糊表述B.记录时间采用12小时制（如“下午3点”）C.药物名称使用通用名D.上级医师签名仅写姓氏

18.医疗机构因医疗需要查阅、复印或者复制病历资料时，应当由（）批准。

A.患者本人B.经治医师C.医务部门负责人D.病案室主任

19.门诊病历中，“初步诊断”应（）。

A.仅写病名B.按主次顺序排列C.留空待确诊后补填D.由患者自行确认

20.患者因交通事故住院，病历中“受伤原因”应（）。

A.简写为“车祸”B.详细记录时间、地点、致伤方式（如“2023年10月5日14时，步行时被轿车撞倒”）C.仅记录“外力致伤”D.由患者家属自行描述

二、填空题（每空1分，共20分）

1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括________和________。

2.门（急）诊病历记录分为________和________，急诊病历书写就诊时间应当具体到________。

3.住院病历中的“入院记录”包括一般情况、主诉、现病史、既往史、________、________、________、________、初步诊断等内容。

4.电子病历系统应当为患者提供________服务，保障患者对电子病历的________权利。

5.