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病历书写规范考试试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在何时完成？

A.接诊后即时完成

B.接诊后2小时内

C.接诊后4小时内

D.患者离院后24小时内

2.住院病历中，入院记录应当于患者入院后几小时内完成？

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

3.首次病程记录的完成时间要求是：

A.患者入院后8小时内

B.患者入院后12小时内

C.患者入院后24小时内

D.上级医师查房后即时完成

4.病程记录中，日常病程记录的书写频率要求为：对病危患者应当根据病情变化随时书写，至少：

A.每1小时记录1次

B.每2小时记录1次

C.每4小时记录1次

D.每日记录2次

5.手术记录应当由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，必须：

A.经患者同意

B.由实习医师核对

C.由术者签名确认

D.报医务科备案

6.抢救记录的补记时间要求是：因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后几小时内据实补记，并加以注明？

A.2小时

B.4小时

C.6小时

D.8小时

7.电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，确保：

A.病历内容完整

B.操作可追溯

C.格式统一

D.存储安全

8.死亡记录应当在患者死亡后几小时内完成？

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

9.上级医师查房记录中，主治医师首次查房记录应当于患者入院后几小时内完成？

A.24小时

B.48小时

C.72小时

D.96小时

10.病历书写中，对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署同意书；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。如无近亲属或授权人员，应当：

A.报医务科备案后实施

B.由两名以上医务人员签字确认

C.经治医师提出医疗方案，科室主任批准后实施

D.经治医师提出医疗方案，医疗机构负责人或授权的负责人批准后实施

二、多项选择题（每题3分，共15分，多选、少选、错选均不得分）

1.病历书写的基本要求包括：

A.客观、真实、准确

B.及时、完整、规范

C.使用蓝黑墨水、碳素墨水

D.电子病历需符合《电子病历应用管理规范（试行）》

2.现病史的书写内容应当包括：

A.发病情况（时间、地点、起病缓急）

B.主要症状特点（部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素）

C.伴随症状（与主要症状的关系）

D.诊疗经过（院外检查、治疗、效果）

3.手术安全核查记录的内容包括：

A.患者身份核查（姓名、性别、年龄、手术方式）

B.手术部位与标识核查

C.麻醉安全核查（麻醉方式、麻醉用药）

D.手术物品清点（纱布、器械、缝针）

4.病程记录的内容包括：

A.患者病情变化及处理措施

B.辅助检查结果的分析及判断

C.上级医师查房意见、会诊意见

D.向患者及其近亲属告知的重要事项

5.死亡病例讨论记录的内容包括：

A.讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务

B.患者入院情况、诊疗经过、死亡原因

C.死亡诊断

D.讨论意见（经验教训、改进措施）

三、填空题（每空1分，共20分）

1.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，但需________。

2.门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、________、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

3.入院记录的内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、________、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、________等。

4.首次病程记录的内容包括病例特点、________、鉴别诊断、________。

5.日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，由经治医师书写，也可以由________书写，但应当经过________审阅、修改并签名。

6.抢救记录内容应当包括病情变化情况、抢救时间及措施、________、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务，记录时间应当具体到________。

7.手术记录应当于术后________内完成，特殊