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病历书写规范考核试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共30分）

1.根据《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号），门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，急诊留观记录的书写间隔时间应根据患者病情决定，但至少每（）小时记录一次。

A.1

B.2

C.4

D.6

2.住院病历中，入院记录应在患者入院后（）小时内完成；首次病程记录应在患者入院后（）小时内完成。

A.8；24

B.24；8

C.12；6

D.24；6

3.关于病历修改规范，以下说法正确的是（）。

A.上级医师可直接覆盖下级医师书写的内容

B.错字应使用刮擦、粘贴方式修改

C.修改时需注明修改时间并签名，保持原记录清晰可辨

D.电子病历修改后无需保留原记录痕迹

4.手术记录应由（）在术后（）小时内完成；特殊情况下由第一助手书写时，需经手术者审阅签名。

A.手术者；24

B.第一助手；12

C.麻醉医师；24

D.手术者；12

5.死亡记录应在患者死亡后（）小时内完成，死亡病例讨论记录应在患者死亡后（）周内完成。

A.6；1

B.24；1

C.12；2

D.24；2

6.关于知情同意书的签署，以下不符合规范的是（）。

A.患者本人具有完全民事行为能力时，由其本人签署

B.患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签署

C.为抢救患者，无法取得患者或其近亲属意见时，可由医疗机构负责人或授权的负责人批准后实施医疗措施，无需补记

D.实施特殊检查、特殊治疗前，需向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况

7.病程记录中，日常病程记录的书写间隔时间应根据患者病情决定，对病危患者应（）记录一次；对病重患者至少（）记录一次；对病情稳定的患者至少（）记录一次。

A.每4小时；每日；3日

B.每日；每2日；3日

C.每6小时；每日；2日

D.每2小时；每2日；5日

8.电子病历系统应当为操作人员提供（），确保电子病历内容的完整性、准确性、时效性和安全性。

A.自由编辑权限

B.唯一用户标识和可靠的身份认证

C.自动生成模板功能

D.无限制修改功能

9.新生儿病历中，“Apgar评分”应在出生后（）分钟内记录，包括心率、呼吸、肌张力、喉反射、皮肤颜色5项指标。

A.1

B.5

C.10

D.30

10.关于会诊记录的书写，以下正确的是（）。

A.会诊申请单由申请科室住院医师书写，无需上级医师审核

B.会诊记录由会诊医师在会诊后24小时内完成

C.急会诊时，会诊医师应在10分钟内到达并在会诊后立即完成记录

D.多学科会诊记录只需记录最终结论，无需记录讨论过程

11.输血治疗知情同意书中，需明确告知患者或其代理人的内容不包括（）。

A.输血目的

B.输血可能发生的不良反应

C.血液来源（自体血/异体血）

D.输血费用具体金额

12.手术安全核查表应在（）、（）、（）三个时间点由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同核查并签名。

A.患者进入手术室前、麻醉开始前、手术开始前

B.麻醉开始前、手术开始前、患者离开手术室前

C.患者进入手术室前、手术开始前、患者离开手术室前

D.麻醉开始前、手术开始前、缝合皮肤前

13.关于病危（重）通知书的签署，以下错误的是（）。

A.需一式两份，一份交患方保存，一份归病历中保存

B.患者为无民事行为能力人时，可由其近亲属或关系人签署

C.无法取得近亲属意见时，可由医疗机构负责人批准后不签署

D.通知书应包括患者目前病情危重情况、可能出现的不良后果等内容

14.门诊病历中，“诊断”部分应（）。

A.仅记录主要诊断

B.按主次顺序排列，包括初步诊断和修正诊断

C.由实习医师书写，无需上级医师审核

D.可使用“待查”“待诊”等模糊诊断，无需进一步说明

15.关于死亡病例讨论记录的内容，以下必须包含的是（）。

A.参加人员的姓名及专业技术职务

B.患者家属对治疗的意见

C.主管医师的个人感想

D.未记录的抢救细节补充

二、多项选择题（每题3分，共30分，每题至少2个正确选项）

1.以下属于病历书写基本要求的是（）。

A.客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.文字