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病历管理制度与病历书写规范考试题(答案)

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.根据《病历书写基本规范》，以下不属于门（急）诊病历记录内容的是：

A.主诉

B.辅助检查结果

C.上级医师查房记录

D.诊断及处理意见

答案：C（解析：上级医师查房记录属于住院病历主观部分，门急诊病历不包含此内容）

2.住院患者首次病程记录应在患者入院后多长时间内完成？

A.6小时

B.8小时

C.12小时

D.24小时

答案：B（解析：《病历书写基本规范》第二十二条规定，首次病程记录应在患者入院8小时内完成）

3.关于电子病历修改，正确的做法是：

A.经治医生可直接删除错误内容

B.修改时需保留原记录内容及修改痕迹

C.实习医生修改后无需上级医师确认

D.归档后电子病历可由科室主任随意修改

答案：B（解析：《电子病历应用管理规范》第十五条规定，电子病历修改应保留原记录内容、修改时间、修改人信息，确保可追溯）

4.患者抢救时未及时书写的抢救记录，应在抢救结束后几小时内补记？

A.2小时

B.4小时

C.6小时

D.8小时

答案：C（解析：《病历书写基本规范》第二十二条规定，因抢救急危患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救时间和补记时间）

5.以下哪项属于主观病历资料？

A.体温单

B.手术同意书

C.会诊记录

D.医学影像检查资料

答案：C（解析：主观病历指医务人员对病情分析、诊疗过程的主观认识记录，包括病程记录、上级查房记录、会诊记录等；客观病历包括体温单、医嘱单、影像资料等可客观复制的内容）

6.死亡病例讨论记录应在患者死亡后几日内完成？

A.1日

B.3日

C.5日

D.7日

答案：D（解析：《医院工作制度与人员岗位职责》规定，死亡病例讨论应在患者死亡后1周内完成，特殊病例及时讨论）

7.门（急）诊病历由患者保管时，医疗机构应当在收到检查检验结果后多长时间内通知患者？

A.12小时

B.24小时

C.48小时

D.72小时

答案：B（解析：《医疗机构病历管理规定》第十一条规定，门急诊病历由患者保管的，医疗机构应在收到检查结果后24小时内通知患者）

8.住院病历中，手术记录应由谁在术后几小时内完成？

A.术者，24小时

B.第一助手，12小时

C.麻醉医师，8小时

D.实习医生，48小时

答案：A（解析：《病历书写基本规范》第二十二条规定，手术记录由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时需术者签名，应在术后24小时内完成）

9.患者要求复印病历时，医疗机构不得拒绝提供的资料是：

A.病程记录

B.上级医师查房记录

C.死亡病例讨论记录

D.住院志

答案：D（解析：《医疗纠纷预防和处理条例》第十六条规定，患者有权复印客观病历资料，包括住院志、体温单、医嘱单等；主观病历仅在争议时封存，不直接提供复印）

10.关于病历签名要求，错误的是：

A.实习医务人员书写的病历需经本医疗机构执业医师审阅、修改并签名

B.进修医师书写的病历需经接收进修的医疗机构指导医师审阅、修改并签名

C.电子病历需使用电子签名，无需手写签名

D.上级医师修改病历时应注明修改日期并签名

答案：C（解析：《电子病历应用管理规范》第十四条规定，电子病历应使用可靠的电子签名，其法律效力等同于手写签名，但部分关键环节（如知情同意书）仍需手写签名确认）

二、填空题（每空1分，共20分）

1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括______和______。

答案：门（急）诊病历、住院病历

2.病历书写应遵循______、______、______、______、______、______的原则。

答案：客观、真实、准确、及时、完整、规范

3.入院记录、再次或多次入院记录应于患者入院后______小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后______小时内完成；24小时内入院死亡记录应于患者死亡后______小时内完成。

答案：24、24、24

4.首次病程记录的内容包括______、______、______三部分。

答案：病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划

5.手术安全核查记录是指由______、______和______三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式等进行核查的记录。

答案：手术医师、麻醉医师、巡回护士

6.医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的______、______、______、______、______、______、______、______、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、