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病历书写规范知识竞赛题库(试题附答案)

一、单选题（每题2分，共40分）

1.根据《病历书写基本规范》，入院记录应在患者入院后多长时间内完成？

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C

2.首次病程记录的完成时间要求是患者入院后：

A.4小时内

B.6小时内

C.8小时内

D.12小时内

答案：C

3.抢救记录应在抢救结束后多长时间内补记，并注明补记时间？

A.1小时

B.2小时

C.4小时

D.6小时

答案：D

4.门（急）诊病历记录中，对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由：

A.经治医师签署同意书

B.患者本人签署同意书

C.科主任签署同意书

D.医院医务科签署同意书

答案：B（注：患者不具备完全民事行为能力时由其法定代理人签署）

5.手术记录应当由术者术后几小时内完成？特殊情况下由第一助手书写时，需经术者审阅修改并签名？

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C

6.死亡记录应在患者死亡后几小时内完成？

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C

7.电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，确保：

A.病历内容真实

B.操作可追溯

C.数据加密

D.权限分级

答案：B

8.病历书写过程中出现错字时，正确的修改方式是：

A.用修正液覆盖

B.刮擦后重写

C.双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间并签名

D.直接删除错字，在旁边补写正确内容

答案：C

9.住院志中“现病史”不包括：

A.发病情况

B.既往手术史

C.诊疗经过

D.一般情况

答案：B（既往手术史属于“既往史”）

10.上级医师查房记录中，首次上级医师查房记录应当于患者入院后几小时内完成？

A.24小时

B.48小时

C.72小时

D.96小时

答案：B

11.新生儿出生记录应在出生后几小时内完成？

A.1小时

B.2小时

C.6小时

D.24小时

答案：A

12.死亡病例讨论记录应在患者死亡后几日内完成？

A.1日

B.3日

C.5日

D.7日

答案：D

13.输血治疗知情同意书的内容不包括：

A.输血指征

B.输血风险

C.患者血型

D.输血费用

答案：D

14.门诊病历中“初步诊断”应写在：

A.主诉之后

B.现病史之后

C.体格检查之后

D.辅助检查之后

答案：C（注：顺序为主诉→现病史→既往史→体格检查→辅助检查→初步诊断→处理意见）

15.电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下需修改时，应经医疗机构医务部门批准，并保留：

A.修改前内容

B.修改理由

C.修改时间及修改人信息

D.以上均需保留

答案：D

16.手术安全核查记录应在何时由三方共同核查并签名？

A.麻醉前

B.手术开始前

C.患者离开手术室前

D.以上均需

答案：D（麻醉前、手术开始前、患者离开手术室前）

17.病危（重）通知书应一式几份？

A.1份

B.2份

C.3份

D.4份

答案：B（一份交患者家属，一份归病历中保存）

18.中医病历书写中，“辨证分析”应包括：

A.四诊摘要

B.病因病机分析

C.辨证结论

D.以上均是

答案：D

19.医疗机构病历保存时间中，门（急）诊病历的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于：

A.5年

B.10年

C.15年

D.30年

答案：C（住院病历不少于30年）

20.病历中“主诉”的书写要求是：

A.简明扼要，用患者自己的语言，一般不超过20字

B.详细描述症状，用医学术语，不超过50字

C.包括疾病诊断，用规范术语

D.以上均不正确

答案：A

二、多选题（每题3分，共45分）

1.病历书写的基本要求包括：

A.客观、真实、准确

B.及时、完整、规范

C.使用蓝黑墨水或碳素墨水书写

D.文字工整，字迹清晰

答案：ABCD

2.首次病程记录的内容包括：

A.病例特点

B.拟诊讨论（鉴别诊断）

C.诊疗计划

D.上级