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病历管理制度与病历书写规范考试题(含参考答案)

一、单项选择题（每题2分，共30分）

1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，急诊留观记录的书写间隔时间应根据患者病情变化决定，原则上非危重患者至少（）记录一次。

A.4小时

B.6小时

C.8小时

D.12小时

2.住院病历中，首次病程记录的完成时限为患者入院后（）。

A.6小时内

B.8小时内

C.12小时内

D.24小时内

3.关于病历修改，下列说法正确的是（）。

A.实习医师可直接修改上级医师书写的病历

B.书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名

C.已完成录入打印的病历可以随意修改，无需保留原记录

D.上级医师修改病历时，仅需签名，无需注明修改时间

4.死亡病例讨论记录应在患者死亡后（）内完成。

A.3天

B.5天

C.7天

D.10天

5.手术记录应当由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，须（）审阅签名。

A.科主任

B.护士长

C.术者

D.住院医师

6.门诊病历中，对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）签署知情同意书。

A.患者本人

B.实习医师

C.进修医师

D.护士

7.医疗机构的门诊病历保存期不得少于（）年，住院病历保存期不得少于（）年。

A.10；20

B.15；30

C.20；50

D.30；永久

8.抢救记录应在抢救结束后（）内据实补记，并注明补记时间。

A.1小时

B.2小时

C.4小时

D.6小时

9.电子病历系统应当为操作人员提供（），以确保各环节信息的可追溯性。

A.统一账号

B.唯一身份标识

C.免费存储空间

D.自动修改功能

10.下列不属于入院记录中“一般情况”内容的是（）。

A.姓名、性别

B.婚姻状况、职业

C.主诉、现病史

D.出生地、联系方式

11.首次病程记录的“诊疗计划”部分不包括（）。

A.拟采取的检查项目

B.具体治疗措施

C.患者家属的经济状况评估

D.预期的下一步处理

12.关于会诊记录，下列说法错误的是（）。

A.常规会诊应在48小时内完成

B.急会诊应在10分钟内到达

C.会诊记录只需会诊医师签名

D.会诊意见应具体、明确

13.医疗机构应当建立病历质量管理制度，由（）负责病历的质量管理。

A.医务部门

B.护理部门

C.后勤部门

D.信息部门

14.患者有权复印或复制的病历资料不包括（）。

A.体温单

B.病程记录

C.手术同意书

D.病理报告

15.新生儿病历应注明（），并记录出生时的特殊情况。

A.胎次、产次

B.母亲姓名

C.出生体重、身长

D.以上均是

二、多项选择题（每题3分，共30分。每题至少有2个正确选项，多选、少选、错选均不得分）

1.病历书写的基本要求包括（）。

A.客观、真实

B.准确、及时

C.完整、规范

D.使用简化字、通用外文缩写

2.需由具有执业资格的医务人员书写并签名的病历资料包括（）。

A.入院记录

B.手术记录

C.抢救记录

D.护理记录

3.下列属于电子病历基本要求的是（）。

A.应当使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容

B.应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限

C.应当保存完整的病历修改痕迹

D.可以随意删除或覆盖已保存的电子病历

4.死亡病例讨论的内容应包括（）。

A.诊疗经过总结

B.死亡原因分析

C.经验教训总结

D.责任认定与处理

5.手术安全核查的内容包括（）。

A.患者身份核查（姓名、性别、年龄、手术方式）

B.手术部位与标识核查

C.麻醉及手术风险评估

D.手术物品准备情况

6.关于病历保管，下列说法正确的是（）。

A.住院病历由医疗机构负责保管

B.门（急）诊病历原则上由患者自行保管

C.患者要求复印病历时，医疗机构应提供复制服务并加盖证明印记

D.医疗机构可将病历资料用于商业用途

7.下列属于病程记录的是（）。

A.日常病程记录

B.上级医师查房记录