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病历书写规范试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在何时完成？

A.接诊后1小时内

B.患者离开前

C.当日下班前

D.检查结果回报后

答案：B

解析：门（急）诊病历需在患者离开前完成，确保记录的及时性和准确性，避免遗漏关键信息。

2.住院病历中，入院记录应当于患者入院后几小时内完成？

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C

解析：《病历书写基本规范》明确规定，入院记录、再次或多次入院记录应于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。

3.首次病程记录的书写时间应当在患者入院后几小时内？

A.2小时

B.4小时

C.6小时

D.8小时

答案：D

解析：首次病程记录是经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，重点记录诊疗思路和初步处理措施。

4.抢救记录的完成时间要求是？

A.抢救结束后立即

B.抢救结束后6小时内

C.抢救结束后12小时内

D.抢救结束后24小时内

答案：B

解析：因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间（具体到分钟）和补记人签名。

5.电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，其修改权限应遵循的原则是？

A.谁录入谁修改

B.上级医师可任意修改

C.科主任统一修改

D.仅信息科可修改

答案：A

解析：《电子病历应用管理规范（试行）》规定，电子病历修改应遵循“谁录入谁修改”原则，修改时需保留原记录内容，标注修改时间、修改人信息，并保证修改痕迹可追溯。

6.手术同意书应由谁签署？

A.患者本人（意识清醒且具有完全民事行为能力）

B.患者配偶（无论患者是否清醒）

C.实习医师

D.患者15岁的子女

答案：A

解析：手术同意书需由患者本人签署；患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签署；患者因病无法签字时，由其授权的人员签署，需提供授权委托书。

7.病历中“主诉”的书写要求是？

A.详细描述症状演变过程

B.用诊断术语

C.简明扼要，一般不超过20字

D.包含实验室检查结果

答案：C

解析：主诉是患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，应简明扼要，用患者原话或通俗语言，一般不超过20字，避免使用诊断术语。

8.死亡记录应当在患者死亡后几小时内完成？

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C

解析：死亡记录是经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应在患者死亡后24小时内完成，内容包括入院情况、诊疗经过、死亡原因、死亡时间等。

9.病程记录中“上级医师查房记录”的书写要求是？

A.住院医师书写即可

B.需注明上级医师的姓名和专业技术职务

C.仅记录阳性体征

D.无需记录诊疗意见

答案：B

解析：上级医师查房记录需由经治医师记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等，体现三级查房制度的落实。

10.病历中“现病史”不包括以下哪项内容？

A.发病后的一般情况（如饮食、睡眠）

B.过敏史

C.症状的发生、发展和演变

D.诊疗经过（包括院外检查、用药）

答案：B

解析：现病史是记录患者本次疾病的发生、发展、诊疗等全过程，过敏史属于“既往史”内容。

二、填空题（每空1分，共20分）

1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、______。（规范）

2.门（急）诊病历首页内容包括患者姓名、性别、出生年月日、______、工作单位、住址、药物过敏史等。（身份证号/联系方式）

3.入院记录的内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、______、个人史、婚姻史、月经生育史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、医师签名等。（系统回顾）

4.首次病程记录的内容包括病例特点、______、诊疗计划三部分。（拟诊讨论/鉴别诊断）

5.日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，由经治医师书写，也可由______书写，但应有经治医师审核签名。（实习医务人员/试用期医务人员）

6.抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务，记录时间应当具体到_