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DRGDIP付费下医院成本管理的痛点与难点

公立医院从缺乏成本意识到重视医疗服务项目成本和病种成本，主要受国家层面政策推进和DRG/DIP付费方式改革的影响。在实践中，医疗服务项目成本核算复杂、病种成本核算受限、实施过程困难和核算结果难以转化，导致公立医院推进成本管理缓慢。DRG/DIP付费下，公立医院应灵活采用多种核算方法，重视数据治理和信息化工作，加强核算结果运用，做好临床路径下的成本管理。

随着医改的深入推进，公立医院对外需要迎接政策规范、医保支付的变革，对内面临后疫情时代业务收入增速放缓、收不抵支的难题。2021年《公立医院成本核算规范》（国卫财务发〔2021〕4号）出台后，鉴于成本管理的重要性，公立医院纷纷加快了成本核算的步伐。本文分析公立医院成本管理的历程以及痛点、难点，并提出相应建议，以供借鉴。

一、公立医院成本管理变迁

我国公立医院成本管理以2010年颁布的《医院财务制度》（财社〔2010〕306号）和《医院会计制度》（财会〔2010〕27号）为标志，初步构建起较为全面的成本核算体系，大致可分为三个阶段。

1.1成本管理1.0时代

期间，主要政策依据是《医院财务制度》，首次明确提出了科室成本、医疗服务项目成本、病种成本和床日成本、诊次成本的概念。但是除了科室成本有明确的归集和分摊方法外，医疗服务项目成本和病种成本并无核算方法的具体指引和实施细则。在实务中，医院基本处于自行摸索阶段。而与之配套的医保支付方式是按项目付费，加之药品耗材加成的红利，医院通过粗放型收人规模增长即可获得较好的效益，因此大部分医院只关注整体收入增长和医保结付情况，缺乏成本意识。

1.2成本管理2.0时代

期间，一个重要的标志是2015年颁布的《关于加强公立医院财务和预算管理的指导意见》（财社〔2015〕263号），首次提出“要结合医保支付方式改革和临床路径的建立开展按项目、按病种核算成本”。这个政策的重要背景是，北京市属三级公立医院2012--2015年全面试点完成了病种成本核算，由政府主导建立成本核算体系，形成了三级公立医院操作性较高的成本核算路径。另一个重要标志是，随着医改深入推进，药品加成和耗材加成陆续取消，主管部门开始管控不合理医疗费用，医院开始重视药耗成本占比、人均费用、管理费用率和人均产出等指标。但在实践中往往以费用作为成本、以管控人均药耗费用为目的、以单项奖惩或绩效分配为手段，医务人员被动参与，医疗行为模式并无太大改变。究其原因，这个时期的医保支付方式仍以按项目付费为主，“多做”仍能结余，医院缺乏开展成本核算的动因。

1.3成本管理3.0时代

期间，国家发布了《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》（医保发〔2019〕34号）和《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发〔2020〕45号）两项重要政策，加上突如其来的新冠肺炎疫情使医院业务收入下降，医院经济运营承受明显冲击，不仅倒逼公立医院加强成本管理，也让医务人员彻底改变医疗行为，主动走向成本管控。

二、成本管理的痛点与难点

在具体实践中，公立医院成本核算推进缓慢，一方面是前期动因不足，另一方面是建立成本管理体系存在不少痛点和难点。

2.1医疗服务项目成本核算复杂

陈韶瑁（2001）最早将作业成本法应用于我国医院成本核算，后期被广泛运用于医疗服务项目成本核算，准确性高但操作复杂。其主要采用的是时间驱动作业成本法，通过统计分析法和经验判断法来判断动因。主要缺点也非常明显：一是实施周期长，对医院信息化水平和核算人员能力要求高，大型三级公立医院往往需要2—3年才能完成全院的医疗服务项目成本核算；二是受限于作业成本法的原理，一旦作业流程、人员等资源动因发生较大变化，历史成本即不再适用。而医疗服务本身不同于制造业的标准化生产，服务对象个体化差异巨大，医疗服务技术日新月异，设备、材料等资源更新换代迅速，所以很多时候耗费大量精力完成核算后，发现结果偏离实际、无法使用。

此外，现行医疗服务项目成本核算一般以医疗服务项目收费为出发点，与诊疗过程脱节，不利于形成以医疗行为为出发点的标准路径。现行的医疗服务价格体系还不完善，特别是医务人员的技术劳务价值被低估，也存在不少无收费项目、有资源消耗的医疗服务项目，而且未能实现项目价格动态调整，因此收费项目不能代表医疗行为。

2.2病种成本核算受限

在必威体育精装版一版的《公立医院成本核算规范》出台前，病种成本核算基本采用项目叠加法，所以医疗服务项目成本的核算情况直接影响病种成本核算。不少医院在核算出科室成本后，停滞在医疗服务项目成本核算环节，无法实施到病种成本。

其他核算方法，如临床路径法依赖于医院临床路径发展水平，而作业成本法以国外医院经验为主，国内实际开展较少。按疾病诊断相关分组付费（DiagnosisRelat