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不规范诊疗导致的医保违规行为盘点

符合下列情况之一的，视为过度医疗：

1.违反临床用药常规和联合用药原则不合理或超范围、超剂量的用药；或医疗机构有意使用高价药品。

2.不合理或超常规量使用一次性耗材；有意使用高值耗材。

3.参保患者在治疗期间，无明显指征，医疗机构对其进行同一项目或类似项目多次检查；同一患者短期内多次住院且接受重复或类似检查的。大型设备诊查能够一次确诊，却重复使用其他大型设备诊查同种疾病；或有意选择费用高的辅助检查。

4.违反《医疗技术临床应用管理办法》、手术分级和安全核查制度，放宽或降低手术指征实施手术治疗或频繁进行同一种医疗技术（包括理疗、康复项目；静点或肌注药物、抢救、血气分析、抽取积液等特殊操作除外）。

5.其他可以认定为过度诊疗的情况。

浙江医保基金监管手册2020：

1.为无指征患者进行联合药物敏感试验

涉及科室：临床各科室

定性依据：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第十五条；《中华人民共和国执业医师法》：在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案。

2.为无指征患者进行丁型肝炎抗体测定（IgM），丁型肝炎抗原测定（HDVAg）

涉及科室：临床各科室

定性依据：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》

第十五条；《中华人民共和国执业医师法》：在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案。

3.为无指征患者进行阴道分泌物检查

涉及科室：临床各科室

定性依据：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》

第十五条；《中华人民共和国执业医师法》：在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案。

4.急诊生化常规检查同时进行钙测定

涉及科室：检验科、临床各科室

定性依据：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》

第十五条；《浙江省医疗服务价格手册（修订版）》“急诊生化常规检查”的项目内涵：含钾测定、钠测定、氯测定、钙测定、葡萄糖测定、肌酐测定、尿素（尿素氮）测定。

5.血气分析同时进行血二氧化碳测定

涉及科室：检验科、临床各科室

定性依据：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》

第十五条；《浙江省医疗服务价格手册（修订版）》“血气分析”项目内涵：含血液PH、血氧和血二氧化碳测定及酸碱平衡分析。

6.肝功能检查同时进行血清白蛋白测定、血清总蛋白测定等

涉及科室：临床各科室

定性依据：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》

第十五条；《浙江省医疗服务价格手册（修订版）》“肝功

能常规检查”项目内涵：含血清总蛋白测定、血清白蛋白测定、血清天门冬氨酸氨基转移酶测定、血清丙氨酸氨基转移酶测定、血清碱性磷酸酶测定、血清γ-谷氨酰基转移酶测定、血清总胆红素测定、血清直接胆红素测定、血清间接胆红素测定。

7.生化筛查常规检查同时进行肝功能常规检查、心肌酶谱常规检查

涉及科室：临床各科室

定性依据：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》

第十五条；《浙江省医疗服务价格手册（修订版）》“生化筛查常规检查”项目内涵：含血清总蛋白测定、血清白蛋白测定、血清丙氨酸氨基转移酶测定、血清总胆红素测定、血清直接胆红素测定、血清间接胆红素测定、尿素（尿素氮）测定、肌酐测定、血清尿酸测定、钾测定、钠测定、氯测定、血清总胆固醇测定、血清甘油三酯测定、血清高密度脂蛋白胆固醇测定、葡萄糖测定。

8.血气分析同时进行血清碳酸氢盐（HCO3）测定（急诊）

涉及科室：临床各科室

定性依据：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》

第十五条；《浙江省医疗服务价格手册（修订版）》“血气分析”项目内涵：含血液PH、血氧和血二氧化碳测定及酸碱平衡分析

9.乙肝三系检查同时进行乙肝表面抗原测定

涉及科室：临床各科室

定性依据：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》

第十五条；《浙江省医疗服务价格手册（修订版）》“乙肝三系检查”项目内涵：含乙型肝炎表面抗原测定（HBsAg）、乙型肝炎表面抗体测定（Anti-HBs）、乙型肝炎e抗原测定（HBeAg）、乙型肝炎e抗体测定（Anti-HBe）、乙型肝炎核心抗体测定（Anti-HBc）。

青海省定点医药机构使用医保基金负面清单

1.癌胚抗原测定、甲胎蛋白测定、鳞状细胞癌相关抗原(SCC)测定、糖类抗原CA125测定、糖类抗原CA199测定、糖类抗原CA50测定、糖类抗原CA724测定、铁蛋白测定、岩藻糖苷酶测定等肿瘤标志物检验组套使用并纳入医保结算

问题定性：过度检查

应根据患者病情需要开具相应肿瘤测定项目，不得随意以肿瘤十三项、肿瘤十项等项目包、组套式检查

2.丙肝抗原抗体作为常规检查项同组套检查

问题定性：过度检查

按需检查，不得以项目包、组套式进行常规