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根本原因分析活动过程手把手

有诊疗的场所就有发生医疗安全（不良）事件的可能，80%以上的不良事件是可以预防的，日常发生不良事件，积极主动上报，进行根因分析，制定并落实相关措施，切勿存在侥幸心理，当心量变到一定程度就会发生质的变化。

一、医疗安全（不良）事件定义

在临床诊疗活动和医疗机构运行过程中,任何可能影响患者的诊疗效果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

二、医疗安全（不良）事件分类

1、I类事件(警讯事件)

发生了不良事件，且造成患者及其他人员(包括患者家属、员工等相关人员)死亡，或给医疗机构及个人造成重大财产损失、声誉损害。

2、II类事件(有后果事件)

发生了不良事件，且造成人员伤害(包括造成人员暂时性伤害并需进行治疗或干预、需住院或延长住院时间、永久性伤害、发生并导致人员需要治疗挽救生命)，或给医疗机构及个人造成较为重大的财产损失,或在一定程度上损害了医疗机构及个人的社会声誉。

3、III类事件(无后果事件)

发生了不良事件,但未造成人员伤害(包括未累及人员,或累及了人员但没有造成伤害，或累及了人员并需进行监测以确保其不被伤害,或需通过干预阻止伤害发生),或对医疗机构及个人财产安全、社会声誉产生了威胁。

4、IV类事件(隐患事件)

未发生不良事件,但环境或条件可能引发不良事件。

三、医疗安全（不良）事件根因分类

1、单一型根本原因分析

通过梳理某一严重不良事件发生前所涉及的人、机、料、法、环等结构要素和过程要素，找出导致该不良事件的直接原因,进而分析其根本原因,并针对根本原因提出对策,消除根本原因,防止该类不良事件再次发生的方法。

备注：单一型根本原因分析多适用于I、II类事件。

2、整合型根本原因分析

针对某类多发不良事件,通过寻找该类事件发生前的共性因素，探求共性因素背后的根本原因,进而提出对策，消除根本原因,防止该类不良事件再次发生,或降低该类事件发生频率和危害程度的方法。

备注：整合型根本原因分析多适用于III、IV类事件,也可用于未能及时改善并导致多起I、II类事件。

活动程序

两类根本原因分析的活动程序如下：

活动过程

1、定义问题

1.1问题来源：领导者、质量管理者及作业人员等均可以基于实际发生的不良事件提出需要改善的问题。

1.2针对已发生的不良事件，可使用决策树、异常事件严重程度评估等方法，从严重度、典型性、发生频率、规律性等方面判定是否需要使用根本原因分析法。

2、成立小组

成立改善小组时宜考虑以下因素：

（1）针对需要改善的问题，由相关领导、部门确定成立小组。

（2）)小组成员需包括与事件有关的科室、部门的管理人员和工作人员。不良事件直接关系人不宜作为小组成员。

（3）小组成员人数一般为5~9人，以满足工作需要为宜。

（4）小组负责人宜具有一定行政管理职权,或由上级指定并赋子一定职权的管理人员或技术人员。其他小组成员宜具备较为丰富的工作经验和较高的专业能力。必要时可外聘相关专家参与事件调查。小组成员需接受根因分析法技术培训。

（5）小组宜制定内部的工作制度和工作方法,有明确的职责分工。

3、收集与整理信息

1.收集事发前信息：适用于单一型根因分析。

针对I、II类不良事件，为全面了解事件真相,宜尽早对事发的情况进行全面调查。包括:

（1）制订时间序列表:时间序列表起止时间为从与该不良事件有关的时间点或作业点开始，到发生不良事件为止。可从人、机、料、法、环等方面进行调查，包括事件涉及的相关人员、事项、物料、具体时间、作业方法、作业依据、作业与(或)事发地点、环境等各方面内容。

（2）收集并整理相关信息:通过访谈、检测、化验，查看有关文书和监控等方法与手段进行取证；也可以通过其他有价值的方法间接收集必要的信息。

2.整理共性信息：适用于整合型根因分析。

针对III、IV类不良事件,为全面了解该类事件中各具体事件发生前的真实情况及其规律性,可从人、机、料、法、环等方面按照5W1H1E原则进行调查,重点在于把握其共性因素。包括:

（1）制定事件信息表:列举过去一段时间(一般为几周至一年以内)发生的多起同类不良事件，并对其进行逐一调查。如果该类事件较多,可采用适宜的抽样法抽取一定量的不良事件进行调查。事件信息表包括各起不良事件发生的部门(科室)、岗位、人员、时间、地点、物料、作业方法、作业依据、作业记录与作业环境等信息;

（2）收集并整理相关信息:通过访谈、检测、化验、查看有关文书和监控等方法与手段收集多起不良

事件发生前的各种信息,并对其进行整理，区分共性与个性因素。

注:5W1H1E即

What(事项)、Who(相关人员)、Where(作业或事发地点),、When(作业或事发间),Why(目的)、How(作业方法与依据)、Env