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2024年市医疗质量十八项核心制度评价标准

检查人：检查日期：医院名称：医院负责人签字：

序号

评分项目

评分要求

评分方法

评分

1

十八项核心制度掌

握情况(4分)

资料准各齐全

未落实扣1分

1

2

抽查各级医师及医技人员(三名)对18项核心制度掌握情况

每人1分，掌握不全扣0.5分，基本不掌握扣1分

3

3

首诊负贡制度(3分)

覆行首诊负贡制，转科、转院流程执行到位，未推诿病人

未落实扣1分

1

4

危三病人有专人护送

未落实扣1分

1

5

抽查二份门诊病历，记录完整，可追溯

一份病历0.5分，记录不规范扣0.5分，扣完为止

1

6

三级医师查房制度(4分)

有三个不同级别的医师查房，三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师

未落实扣1分

1

7

抽查三份运行病历和住院病人，及时查房并书写查房记录，记录规范

一份病历1分，记录不规范扣1分，扣完为止

3

8

会诊制度(6分)

根据病情紧急程度，分急会诊和普通会诊，会诊按规定时限到位

未落实扣1分

1

9

有统一会诊单格式及填写规范，制定各类会诊的具体流程

一项未落实扣1分

2

10

抽查二份病历，会诊单中记录会诊情况，病程中记录会诊意见的处置情况。

一项未落实扣1分

2

11

邀请外院专家会诊履行相关手续，有会诊资质

未落实扣1分

1

12

分级护理制度(3分)

按照国家相关标准制定本机构的分级护理制度

未落实扣1分

1

13

查看两名患者分级护理措施落实情况

一项未落实扣0.5分，扣完为止

1

14

医务人员是否根据患者病情和(或)自理能力变化动态谓整护理级别

未落实扣0.5分

0.5

15

患者护理级别有明确标识

未落实扣0.5分

0.5

16

值班和交接班制度(5分)

医院注立全院性医疗值班体系，明确值班岗位职贡

未落实扣0.5分

0.5

17

总值班人员接受相应的培训并经考核合格

未落实扣0.5分

0.5

18

值班表在全院公开，涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间

一项未落实扣0.5分

1

19

值班人员不得擅自离岗，休息时应在指定的地点休息

未落实扣0.5分

0.5

20

抽查值班人员通讯畅通情况

未落实扣0.5分

0.5

21

查看一名四级手术患者当日和一名急危茔患者床旁交班情况

一项未落实扣0.5分

1

22

交接班内容有专册记录，并有交接班人员共同签字确认

一项未落实扣0.5分

1

23

疑难病例讨论制度(6分)

医院及临床科室有明确疑难病例的范围

一项未落实扣0.5分

1

24

疑难病历讨论由科主任主持，全科人员参加，应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格

一项未落实扣0.5分

1

25

疑难病历讨论记录有统一格式和模版，有专册记录，主持人审核并签字，讨论结论记入病历

一项未落实扣0.5分

2

26

讨论记录是否规范(记录发言人具体意见、讨论总结意见，字迹清晰，记录医师签名等)

一项未落实扣0.5分

2

27

总危茔患者抢救制

度(5分)

医院及临床科室有明确急危主患者的范围

一项未落实扣0.5分

1

28

医疗机构注立抢救资源配置和紧总调配机制

一项未落实扣0.5分

1

29

抢救记录规范，记录时间具体到分钟，主持抢救的人员审核并签字

一项未落实扣0.5分

2

30

危王病人抢救登记本登记齐全，书写病危通知书内容规范

一项未落实扣0.5分

1

31

术前讨论制度(3分)

科室有明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围，并严格执行

一项未落实扣0.5分

1

32

抽查两名手术患者术前讨论记录，记录中应有术者参加

一项未落实扣0.5分

1

33

病历中有术前讨论的结论

一项未落实扣0.5分

1

34

死亡病例讨论制度(5分)

抽查两份死亡病例，一周内完成讨论，尸检病例在尸检报告出具后一周内再次讨论

一项未落实扣0.5分

1

35

死亡病例讨论由科主任主持，在全科范围内进行，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加

一项未落实扣0.5分

1

36

死亡病例讨论记录有统一格式和模版，有专册记录，主持人审核并签字，讨

论结论记入病历

一项未落实扣0.5分

2

37

医院定期对全部死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见

一项未落实扣0.5分

1

38

查对制度(1分)

抽查两名在行检查或治疗的患者，是否采用至少两种身份查对方式

一项未落实扣0.5分

1

39

手术安全核查制度(3分)

医院注立手术安全核查制度和标准化流程

一项未落实扣0.5分

1

40

麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行核查，三方确认后在(手术安全核查表)上签名

一项未落实扣0.5分

1

41

手术安全核查表应纳入病历

未落实扣1分

1

42

手术分级管理制度

(5分)

注立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录

一项未落实扣1分

2

43

注