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《外科学》教案：骨与关节结核

概论

骨与关节结核是常见病，为继发性病变，多继发于肺结核。结核杆菌通过血液循环进入发病部位，可在原发病灶活动期发病，也可在原发病灶愈合后很久才发病。该病好发于儿童及青少年，常见的部位是脊柱结核。

〔重点与难点〕

1．了解骨关节结核临床病理发展；

2．重点了解骨与关节结核的临床特点：①起病缓慢，伴有结核中毒症状；②病变部位大多为单发性；③病变部位疼痛，活动时加重；④冷脓肿（寒冷脓肿）；⑤梭形肿胀；⑥混合感染；⑦病理性骨折和脱位等。

3．简单了解骨关节结核的影象学检查特点：（X线、CT、MR1等影象学检查必须相互结合和补充，CT，MR1检查为早期诊断提供了有利的条件）

4．了解骨与关节结核治疗要求：全身治疗和局部治疗。

脊柱结核

（一）脊柱结核

脊柱结核占全身关节结核的首位，其中绝大多数（99％）为锥体结核，椎弓结核少见（这点在脊柱结核和脊柱肿瘤鉴别上很有意义）脊柱结核中又以腰椎发病率最高。

〔重点与难点〕

1．了解脊柱结核的病理特点：中心型和边缘型。

2．掌握椎体结核寒性脓肿的两种表现：①椎体脓肿，②流注脓肿。

3．了解脊柱结核的临床表现：①拾物试验；②幼儿脊柱活动测验法；③颈椎结核的典型姿势。

4．掌握脊柱结核X线片表现的特点：以骨质破坏和椎间隙狭窄为主。

（二）脊柱结核并发瘫痪

胸椎结核发生瘫痪最多见。其特点是先出现运动障碍，感觉和括约肌功能障碍出现较晚，开始多为不完全性的痉挛性瘫痪，以后逐渐发展为完全性瘫痪。脊柱结核并发瘫痪是手术治疗指征之一。

〔重点与难点〕

1．重点掌握发病机制：①早期瘫痪：主要是由脓液，干酪样物质，死骨和坏死椎间盘压迫脊髓所致。（治疗效果好）②迟发性瘫痪：主要是由脊柱后凸畸形，椎管变性，椎体破坏后残存的骨嵴对脊髓的压迫所致，又称为骨病变静止型瘫痪（治疗效果差）。迟发性瘫痪也可源于脊髓血管的栓塞。

2。掌握瘫痪指数。0代表功能完全正常，1代表功能部分丧失，2代表功能完全丧失或接近丧失。常以①肢体自主运动功能；②肢体感觉功能；③大小便功能这三项来鉴定。如三种功能完全丧失者，瘫痪指数为6。瘫痪指数可以比较全面地反映脊髓传导功能丧失的程度，又便于观察截瘫的发展情况，再者便于病程记录。

髋关节结核

髋关节结核儿童多见，多为单侧性病变。

〔重点与难点〕

1．重点掌握临床表现：①4字试验；②托马斯（Thomas）征③髋关节过伸试验。

2．了解鉴别诊断：髋关节结核的早期诊断极为重要，常需与：①类风湿关节炎；②化脓性关节炎；③儿童股骨头骨软骨病；④暂时性滑膜炎?（又称一过性髋关节滑膜炎）等病鉴别。

3．简单了解髋关节结核的治疗?

膝关节结核

膝关节结核的发病率仅次于脊柱结核，占全身骨与关节结核的第二位。膝关节滑膜丰富，故早期病灶以滑膜结核多见。滑膜结核发病缓慢，病症轻微，病人就诊时多数已转变为全关节结核，以单发多见。

〔重点与难点〕

掌握膝关节结核的临床表现：①浮髌试验；②梭形肿胀；③关节镜检查对早期诊断膝关节滑膜结核具有独特价值。

一.选择题

临床诊断脊柱结核，下列哪项最有价值？

局部疼痛

X线检查

穿刺液送结核菌培养

消瘦、贫血、盗汗、食欲不振

结核菌素试验

全身抗结核加关节穿刺抽脓注射药物治疗，适用于：

儿童膝关节单纯滑膜结核

膝关节全关节结核

儿童髋关节单纯滑膜结核

髋关节全关节结核

脊柱结核伴截瘫

8岁女孩，左膝肿痛，有时发热，出现跛行5个月，起病前曾扭伤。检查：消瘦，左膝肿胀明显，局部微热，压痛，活动度差，伸直不能，屈曲尚可，血沉87mm/小时，X线示：软组织肿胀，骨质疏松，首先考试诊断是：

创伤性关节炎

膝关节结核

风湿性关节炎

类风湿性关节炎

化脓性关节炎

关于从单纯冷脓肿获得脓液的结核杆菌培养：

经常阴性

阳性率很低

约为70%阳性

几乎100%阳性

常常假阳性

骨与关节结核大多为：

原发性

继发于肺结核

继发于肠结核

继发于胸膜结核

继发于淋巴结核

骨与关节结核最常见的发病部位为：

髋关节B．膝关节C．肩关节

D．肘关节E．脊柱

关于骨关节结核的治疗，哪一项不正确：

早期诊断早期治疗可获治愈

抗结核药物治疗时间须充分

适当功能锻炼以免关节强直

加强营养，充分休息

保守治疗无效时考虑手术治疗

关于关节结核的表现，下列哪项不对？

一般早期无明显全身症状

局部皮肤红肿痛热

红细胞沉降率加速

X线检查早期无明显异常

需和类风湿关节炎鉴别

骨与关节结核好发于：

婴儿B、儿童及青少年C、中壮年

D、老年E、妇女更年期

髋关节全关节结核合并冷脓肿形成，诊断确定后最好应：

立即进行切开引流

立即进行病灶消除

应用抗结核药物2-4周后行病灶清除术

应用抗结核药物2-4周后行脓肿搔刮术

髋人字型石膏固定，并应用抗结核药物

腰椎结核临床常见的体征是：

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