《外科学》教案：第三章 外科病人的体液失调.docx

PAGE

PAGE1

《外科学》教案：第三章外科病人的体液失调

概述

[重点与难点]

●正常体液的分布

●细胞外液的组成功能性细胞外液与无功能性细胞外液

●细胞内、外液的离子组成

体液平衡及渗透压的调节

●酸碱平衡的维持血液中的缓冲系统以HCO3-/H2CO3-最为重要。决定血液酸碱度的主要因素是HCO3-/H2CO3比率。呼吸对酸碱平衡的调节作用主要是通过CO2经肺排除，可使血中PaCO2下降，也即调节了血中的Ｈ2CO3。肾脏通过Na+-H+交换、尿的酸化，排H+；HCO3-重吸收；产生NH3与H+结合成NH4排出，等。

●水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性。

体液代谢的失调

一、水和钠的代谢紊乱

等渗性缺水

[重点与难点]

●概念

●病因消化液的急性丧失；体液丧失在感染区或软组织内，如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等。

临床表现尿少、乏力、舌干、眼球下陷、皮肤干燥松弛，但不口渴。根据体液丧失的程度，可出现血压下降或休克。常伴有代谢性酸中毒。

诊断①病史；②临床表现；③实验室检查有血液浓缩现象；④尿比重增高；⑤代谢性酸中毒。

●治疗①消除病因；②补充细胞外液（平衡液或等渗盐水）；③注意事项：输大量等渗盐水应防止高氯血症、及早纠正酸中毒、先用盐水后用糖水、纠正缺水后应防治低钾血症。

（二）低渗性缺水

概念

病因①胃肠道消化液持续性丢失；②大创面的慢性渗液；③应用排钠利尿剂时，未注意补给适量的钠盐，以致体内缺钠程度多于缺水；④等渗性缺水治疗时补充水分过多。

临床表现一般均无口渴，常见症状有恶心，呕吐，头晕，视觉模糊，软弱无力等。可出现神志淡漠，肌痉挛性疼痛，腱反射减弱和昏迷等。根据缺钠程度，低渗性缺水可分为轻、中、重三度。

诊断①体液丢失病史；②临床表现；③尿比重常在1.010以下；④血钠浓度低于135mmol/L；⑤红细胞计数，血红蛋白量，血细胞比容及血尿素氮值均有增高。

治疗①积极处理致病原因；②静脉输注含盐溶液或高渗盐水。静脉输液原则是：输注速度应先快后慢，每8~12h根据临床表现及血NA+、CI-浓度，动脉血血气分析和中心静脉压等，随时调节输液计划。补钠量可按下列公式计算：

需补充的钠量(mmol)=[血钠的正常值（mmol/L）-血钠测的值（mmol/L）]×体重（kg）×0.6(女性为0.5)

一般总是先补充缺钠量的一部分，以解除急性症状，使血容量有所纠正，如果将计算的补钠总量全部快速输入，可能造成血容量过高，对心功能不全者将非常危险。在补充血容量和钠盐后，由于机体的代偿调节功能，合并存在的酸中毒常可同时得到纠正，所以不需要在一开始就用碱性药物治疗。在尿量达到40ml/h后，要注意钾盐的补充。

高渗性缺水

概念

病因①摄入水分不够；②水分丧失过多，如高热大量出汗（汗中含氯化钠0.25%），大面积烧伤暴露疗法，糖尿病未控制致大量尿液排除等。

临床表现可将高渗性缺水分为轻、中、重三度。

诊断①病史；②临床表现；③尿比重高；③红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻度升高；④血清钠浓度升高，在150mmol/l以上。

治疗①解除病因；②静脉滴注5%葡萄糖溶液或低渗的0.45%氯化钠溶液，所需补充液体量的估计方法有：a、根据临床表现，估计丧失水量占体重的百分比，每丧失体重的1%，需补液400~500ml；b、根据血NA+浓度计算，补水量（ml）=[血钠测得值（mmol/L）-血钠正常值（mmol/L）]×体重（kg）×4。为避免输入过量而致血容量的过分扩张及水中毒，计算所得的补水量不宜在当日一次输入，一般可分为在二天内补给；③应适当补钠；④尿量达40ml/h时应补钾；⑤注意纠正酸中毒。

二、体内钾的异常

（一）低钾血症血清钾浓度低于3.5mmol/L。

[重点与难点]

●病因①长期进食不足；②肾排钾过多（排钾利尿剂、）；③钾补充不足；④钾从肾外丢失；⑤钾组织内转移。

●临床表现①肌无力，可累及呼吸肌；②软瘫、腱反射减退或消失；③腹胀、肠麻痹；④心律紊乱、血压下降、神志淡漠、嗜睡。

●诊断①病史；②临床表现；③血清钾小于3.5mmol/L；④心电图改变：早期出现T波低平、双相或倒置，随后出现ST段降低和U波出现。

●治疗①积极处理病因；②补钾：尽量口服，不能口服者静脉滴注，每天补氯化钾3~6克，严禁静脉推注，静脉滴注浓度小于0.3克/100ml，补钾速度低于80滴/分，补钾时尿量应大于40ml/h，纠正体内缺钾需连续3~5天的治疗。

（二）高血钾血清钾浓度高于5.5mmol/L。

[重点与难点]

●病因①进入体内的钾量太多（补钾、含钾药物、库血等）；②肾排钾功能减退（肾衰、保钾利尿剂、盐皮质激素不足等）；③细胞内钾外移（溶血、组织损伤、酸中毒等）。

临床表现①神志模糊、感觉异常和四肢软弱；②微循环障碍：皮肤苍白