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《外科学》教案：颅内和椎管内血管性疾病

自发性蛛网膜下腔出血

颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔称为蛛网膜下腔出血。临床上分外伤性和自发性两大类，前者为颅脑外伤引起，后者由某种疾病继发。它并非一种疾病，而是某些疾病的临床表现。

病因①颅内动脉瘤和动静脉畸形破裂，约70％。②高血压，动脉硬化引起动脉破裂。③血液病，如白血病、血友病、恶性贫血。④颅内肿瘤。⑤血管性过敏反应。⑥其他：脑膜炎、抗凝治疗并发症、脑血管闭塞疾病、妊娠、脊髓病变等。

［重点与难点］

●临床表现

①出血症状突然剧烈头痛、恶心、呕吐。②半数以上有不同程度意识障碍。③脑膜刺激征颈项强直，克(Kernigs)氏征阳性。④神经系统损害表现癫痫发作，一侧动眼神经麻痹，偏瘫，失语，偏盲等。

●诊断蛛网膜下腔出血临床表现典型者诊断并不困难，不典型者可行腰穿脑脊液检查证实。检查首选CT，病因不明或脑血管病变应常规作脑血管造影或ＤＳＡ，磁共振血管造影（ＭＲＡ）可为脑血管病变诊断的筛选手段。

治疗①一般治疗：卧床休息、止血、止痛、镇静等。②病因治疗：颅内动脉瘤夹闭、脑动脉畸形切除等。

颅内动脉瘤

病因不清，有动脉壁先天缺陷和后天退变两种学说。

病理和分类瘤顶部出血占98%。按位置分：①颈内动脉系统动脉瘤，占90%；②椎基底动脉系统动脉瘤。按直径大小分：小于0.5cm属小型，0.6~1.5cm为一般型，1.6~2.5cm属大型，大于2.5cm为巨大型。

［重点与难点］

●临床表现

出血症状蛛网膜下腔出血的表现，剧烈头痛，颈项强直，克氏征阳性等。

局灶症状于动脉瘤的位置、大小有关。动眼神经麻痹常见于颈内动脉－后交通动脉瘤。

●Hunt五级分类法用于动脉瘤出血后病情判断、治疗方法选择和疗效评价。

诊断脑血管造影是确诊颅内动脉瘤必须的检查方法。

治疗手术治疗。

颅内和椎管内动静脉畸形

一、颅内动静脉畸形

临床表现①出血的症状头痛、呕吐、意识障碍等。②癫痫；③头痛史；④神经功能缺损。

诊断头部ＣＴ；头部ＭＲＩ；确诊手段是脑血管造影。

治疗手术切除；ｒ－刀治疗；血管介入治疗。

二、脊髓血管畸形

少见，有脊髓受压和脊髓蛛网膜下腔出血的表现，病情发展缓慢。ＭＲＩ检查有一定价值，确诊需脊髓血管造影。治疗以手术为主，亦可介入治疗。

脑底异常血管网症

又称烟雾病(moyamoyadisease)

病因

病理脑底动脉环主干狭窄和闭塞，代偿形成丰富的颅底侧支循环呈现异常网状血管。

临床表现①脑缺血：

②脑出血：

诊断脑血管造影可确诊，特点是颅底颈内动脉段狭窄和闭塞，基底节部异常血管网，呈烟雾状。

治疗对缺血用扩血管药；对出血形成血肿手术清除。

颈动脉海绵窦瘘

病因有外伤、硬脑膜动静脉畸形和或海绵窦动脉瘤

［重点与难点］

●临床表现具有特征性临床表现：①颅内血管杂音；②突眼，结膜充血水肿；③眼球搏动；④眼球运动障碍（第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经麻痹）；⑤眼底视乳头水肿。

●诊断脑血管造影可确诊，应注意与眶内、鞍旁肿瘤及海绵窦动脉瘤鉴别。

治疗目的：保护视力；消除颅内杂音；防止脑梗死和鼻出血。方法：①介入神经放射治疗；②颈内动脉栓塞术（放风筝法）。

脑卒中的外科治疗

一、缺血性脑卒中的外科治疗

脑的供应动脉狭窄或闭塞引起缺血性卒中。

［重点与难点］

●临床表现分三种类型：①短暂性脑缺血发作，可自行缓解，不留后遗症；②可逆性缺血性神经功能障碍，留有小梗死灶，大部分可逆；③完全性卒中，明显梗死灶，神经障碍长期不能恢复。

诊断ＣＴ、ＭＲＩ、脑血管造影

外科治疗①颈动脉内膜切除术；②颅内外动脉吻合术。

二、出血性脑卒中的外科治疗

多发于50岁以上有高血压动脉硬化症的老年人中。出血主要是由于粟粒状微动脉瘤破裂引起。血肿可穿破脑组织而进入蛛网膜下腔或脑室，引起继发性蛛网膜下腔出血。

［重点与难点］

●诊断有高血压史，突然意识障碍和偏瘫，ＣＴ可明确诊断。

常见部位①外侧型，位于内囊的外侧。②内侧型，位于内囊的内侧。③小脑型。

●临床分三级：I级：轻型，病人意识尚清或只有浅昏迷，有轻偏瘫；II级：中型，病人昏迷，有完全性偏瘫，但两瞳尚等或仅有轻度不等；III级：重型，病人深昏迷，有完全性偏瘫及去脑强直，双侧瞳孔散大，有明显的生命体征紊乱。

●外科治疗手术适应证：①对于外侧型及小脑型血肿经短时间非手术治疗及密切现察，如病情继续加重时应作手术治疗。②临床分级II级者适合手术。③对于重度的III级病例及内侧型血肿，不宜作为手术的对象。④年龄过大，有系统性疾病，如心、肺、肝、肾等严重疾病时．亦不宜作手术治疗。

[选择题]

1.颅内血管性疾病，目前最佳诊断方法是

A.MRI

B.DSA

C.CT

D.PET

E.脑磁图

2.引起蛛网膜下腔出血的疾病，下列哪项例外

A.脊髓血管畸形

B.高血压脑出血

C.颅内