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《外科学》教案：急性化脓性腹膜炎

急性弥漫性腹膜炎

急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称为急性弥漫性腹膜炎。

［重点与难点］

病因

１．继发性腹膜炎是最常见的腹膜炎。腹腔内器官穿孔，损伤引起的腹壁或内脏破裂，是急性继发性化脓性腹膜炎最常见的原因。引起腹膜炎的细菌主要是胃肠道内的常驻菌群，以大肠杆菌最为多见；其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。一般都是混合性感染，故毒性剧烈。

２．原发性腹膜炎又称自发性腹膜炎，腹腔内无原发性病灶。病原菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。细菌进入腹腔的途径一般为：①血行播散；②上行性感染；③直接扩散；④透壁性感染。

病理生理

临床表现

１．腹痛是最主要的临床表现。疼痛一般都很剧烈，呈持续性，深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧。

２．恶心、呕吐

３．体温、脉搏开始正常，以后体温逐渐升高、脉搏逐渐加快。年老体弱的病人体温可不升高。脉搏多加快；如脉搏快体温反而下降，这是病情恶化的征象之一。

４．感染中毒症状病人可出现高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干。病情进一步发展，则可出现重度缺水、代谢性酸中毒及休克征象。

５．腹部体征明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的标志性体征，尤以原发病灶所在部位最为明显。腹部叩诊时胃肠胀气呈鼓音。胃十二指肠穿孔时肝浊音界缩小或消失。腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音。听诊时肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音消失。

辅助检查白细胞计数及中性粒细胞比例增高。腹部立位平片：小肠普遍胀气并有多个小液平面的肠麻痹征象。胃肠穿孔时多数可见膈下游离气体。Ｂ超指导下腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗，可帮助诊断。ＣＴ检查对腹腔内实质性脏器病变的诊断帮助较大，对评估腹腔内渗液量也有一定帮助。如直肠指检发现直肠前壁饱满，触痛，提示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。

诊断根据病史及典型体征，白细胞计数及分类，腹部Ｘ线检查、Ｂ超检查和CT检查等，腹膜炎的诊断一般比较容易。

治疗分为非手术和手术治疗两种方法。

非手术治疗

体位：一般取半卧位。休克病人取平卧位或头、躯干和下肢各抬高约200的体位。

禁食、胃肠减压：胃肠道穿孔的病人必须禁食，并留置胃管持续胃肠减压。

纠正水电解质紊乱。

应用抗生素。

补充热量和营养支持：在输入葡萄糖供给一部分热量同时应补充清蛋白、氨

基酸、支链氨基酸、脂肪乳剂等。长期不能进食的病人应及早考虑用肠外高营养；手术时已作空肠造口的病人，可用肠内高营养法。

镇定、止痛、吸氧：诊断不清或要进行观察时，暂不用止痛剂，以免掩盖病情。

２．手术治疗继发性腹膜炎绝大多数需要手术治疗。

手术适应证：①经上述非手术治疗６～８小时后（一般不超过１２小时），腹膜炎症及体征不缓解反而加重者；②腹腔内原发病严重，如胃肠道或胆囊坏死穿孔、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂，胃肠手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎；③腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者；④腹膜炎病因不明，无局限趋势。

手术治疗的原则是：积极处理原发病，去除腹膜炎的病因；彻底清理腹腔，吸净腹腔内的脓液及液体，清除食物残渣、粪便、异物等；建立通畅的引流，将腹腔内的残留液和继续产生的渗液通过引流物排出体外，以防止发生腹腔脓肿。

腹腔脓肿

腹腔脓肿可分为膈下脓肿、盆腔脓肿、肠间隙脓肿，一般均继发于急性腹膜炎或腹腔内手术。

膈下脓肿

［重点与难点］

临床表现①全身症状：发热，初为弛张热，脓肿形成后持续高热，也可为中等程度的持续发热。脉率增快。逐渐出现乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦、白细胞计数升高、中性粒细胞比例增加。②局部症状：脓肿部位可有持续性钝痛，深呼吸时加重。脓肿刺激膈肌可引起呃逆。膈下感染可通过淋巴引起胸膜、肺反应，出现胸水、咳嗽、胸痛。脓肿穿破到胸腔发生脓胸。严重时出现局部皮肤凹陷性水肿，皮肤温度升高。

诊断急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎性疾病经治疗好转后，或腹部手术数日后出现发热、腹痛者，均应想到本病，并作进一步检查。Ｘ线透视可见患侧膈肌升高，呼吸活动度受限或消失，肋膈角模糊、积液。Ｂ超检查或ＣＴ检查时膈下脓肿的诊断及鉴别诊断帮助较大。

治疗

１．经皮穿刺插管引流术适应证：与体壁贴近的、局限的单房脓肿。

２．切开引流术应根据脓肿所在的位置来选择适当的切口。术前应常规行Ｂ超或ＣＴ检查来确定脓肿的位置。膈下脓肿的常用手术途径有二种。

（１）经前腹壁肋缘下切口适用于肝右叶上、肝右叶下位置靠前或膈左下靠前的脓肿。

（２）经后腰部切口适用于肝右叶下、膈左下靠后的脓肿。肝右叶上间隙靠后的脓肿也可采用此途径。

盆腔脓肿

［重点与难点］

临床表现急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔或结直肠手术后，出现体温下降后又升高、典型的直肠或膀胱刺激症状，如里急后重、大便频而量少、有粘液便、尿频、排尿困难