《外科学》教案：第三十章 食管疾病.docx

PAGE

PAGE1

《外科学》教案：第三十章食管疾病

食管癌

[重点与难点]

一、病理

1、分段①颈段：②胸段：

2、病理形态早期食管癌局限于食管粘膜内（原位癌），见不到明显肿块。至中、晚期，食管癌可分四型：髓质型、蕈伞型、溃疡型和缩窄型。

3、扩张及转移①癌肿最先向粘膜下层扩散，继而向上、下及全层浸润，侵入邻近器官；②癌转移主要经淋巴途径，上段可转移至锁骨上窝及颈部淋巴结，中段及下段癌常转移至食管旁淋巴结，气管分叉处和腹主动脉旁淋巴结，也可上行至锁骨上淋巴结；③血行转移发生较晚。

二、临床表现

1、早期症状常不明显，初有异物感、梗噎感、胸骨后疼痛不适。

2、中晚期典型症状为进行性咽下困难，病人逐渐消瘦、脱水、无力。

3、至晚期出现癌肿侵犯周围器官组织和远处转移症状，恶病质。

三、诊断与鉴别诊断

1、诊断①食管吞钡造影，早期可见食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象；小的充影缺损；局限性管壁僵硬、蠕动中断；小龛影。中晚期有明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬，狭窄上方管腔扩张。②食管气囊拉网脱落细胞学检查，早期病变阳性率可达98%—95%。③食管纤维内镜检查，可直接观察病变形态，取活检明确诊断，还可同时作染色检查法。④计算机断层扫描（CT）、超声内镜（EUS）等来判断食管癌的浸润层次，向外扩展深度以及有无纵隔、淋巴结或腹腔内脏器官转移等。

2、鉴别诊断早期无咽下困难时，应与食管炎、食管憩室和食管静脉曲张相鉴别。已有咽下困难时，应与食管良性肿瘤、贲门失弛缓症和食管良性狭窄相鉴别。

四、治疗结果显示以综合治疗效果好

1、手术治疗①手术适应征：手术是治疗食管癌首选方法。若全身情况良好，有较好的心肺功能储备，无明显远处转移征象者，可考虑手术治疗。一般以颈段癌长度3cm、胸上段癌长度4cm、胸下段癌长度5cm切除的机会较大。②手术禁忌证：1）全身情况差，呈恶病质。或有重要器官功能不全者。2）病变侵犯范围大，已有明显外侵及穿孔征象。3）已有远处转移者。③手术原则应切除食管大部分，其范围距肿瘤上、下缘5—8cm以上，同时作淋巴结清扫。因此食管下段癌与代食管器官吻合多在主动脉弓上；中段或上段癌则做颈部吻合。代食管器官首选胃，其次为结肠或空肠。④常见的术后并发症是吻合口瘘和吻合口狭窄。⑤对晚期食管癌，不能根治或放射治疗。进食有困难者，可做姑息性减状手术，如腔内置管术或转流性手术。

2、放射疗法放射和手术综合治疗，可增加手术切除率。也能提高远期生存率。术前放疗后休息2—3周再作手术。术中切除不彻底，一般在术后3—6周开始放疗。单纯放射疗法，多用于颈段、胸上段食管癌。

3、化学治疗常与其他疗法综合应用，有时可提高疗效或使食管癌病人症状缓解，存活期延长。

食管良性肿瘤

食管良性肿瘤少见。按其组织发生来源可分为腔内型、粘膜下型及壁间型。最多见的是食管平滑肌瘤，约占食管良性肿瘤的75%。食管良性肿瘤病人的症状和体征主要取决于肿瘤的解剖部位和体积大小，不论有无症状，均须经X线检查和内镜检查，方可作出诊断。食管X线吞钡检查可出现“半月状”压迹。食管镜检查可见肿瘤表面粘膜光滑、正常。不论哪一型的食管良性肿瘤都需进行外科手术切除病变。

腐蚀性食管灼伤

误服强碱或强酸可导致腐蚀性食管灼伤。强碱产生较严重的溶解性坏死；强酸产生蛋白凝固性坏死。

一、病理

1、灼伤后数日为局部炎症反应，常出现早期食管梗阻症状。1—2周后急性炎症消退，梗阻症状常可减轻。3—4周后，有瘢痕形成造成食管狭窄。

2、瘢痕狭窄的好发部位常在食管的生理狭窄处，即食管入口、气管分叉平面及食管下端处。

二、临床表现和诊断

1、误服后即有唇、口腔、咽部、胸骨后以及上腹部强烈灼痛感。随即有反射性呕吐，口腔、舌、唇均可有灼伤。严重者，可有高热等中毒症状。食管瘢痕引起的梗阻，常为进行性加重，出现严重营养不良和贫血。

2、早期主要诊断依据有吞服腐蚀剂病史以及上述有关临床表现。必要时通过食管碘油造影确诊。胸骨后疼痛，背或腹痛应排除食管或胃穿孔。

3、晚期作食管钡餐造影可明确狭窄部位及程度。

三、治疗

1、急诊处理：①明确病史。②迅速判断病情，保持呼吸道通畅。③尽早吞服植物油或蛋白水，以保护食管和胃粘膜。④积极处理并发症。⑤防止食管狭窄，早期使用肾上腺皮质激素和抗生素，对疑有食管、胃穿孔者禁用激素。

2、扩张疗法宜在伤后2—3周后食管急性炎症、水肿开始消退后进行。食管扩张应定期重复进行。

3、手术治疗对严重长段狭窄及扩张疗法失败者，可采用手术治疗。在狭窄部的上方将食管切断，根据具体情况以胃、空肠或结肠与其吻合替代食管。

贲门失弛症

一、病因和病理

病因至今未明。一般认为食管壁肌层间神经节的变性，减少或缺如，食管蠕动减弱或消失，致食管下括约肌和贲门不能松弛，造成食物淤积于食管内。贲门上食管扩张、肥厚，