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《外科学》教案：泌尿系统损伤

泌尿系统损伤以男性尿道损伤最多见，肾、膀胱次之，输尿管损伤最少见。泌尿系统损伤大多是胸、腹、腰部或骨盆严重损伤的合并伤。当其部位有严重损伤时，应注意有无泌尿系统损伤；确诊泌尿系损伤时，也要注意有无合并其他脏器损伤。

肾损伤

肾损伤常是严重多发性损伤的一部分。肾损伤多见于成年男子。

[重点与难点]

●病因

1、开放性损伤:锐器损伤或贯穿伤，常伴有胸、腹部等其他组织器官损伤。

2、闭合性损伤:由于直接暴力或间接暴力所致，临床上较多见。

●病理根据损伤的程度可分为以下病理类型：①肾挫伤（Ⅰ类）；②肾部分裂伤（Ⅱ类）；③肾全层裂伤（Ⅲ类）；④肾蒂血管损伤（Ⅳ类）。

●临床表现肾损伤的临床表现与损伤程度有关，尤其在合并其他器官损伤时，肾损伤的症状不易被察觉。肾损伤的主要症状有休克、血尿、疼痛、腰腹部肿块、发热等。

●诊断任何腹部、背部、下胸部外伤或受对冲力损伤的病人，无论是否有典型的腰、腹部疼痛、肿块、血尿等，均要注意肾损伤的可能。肾损伤的严重程度有时与症状不成比例。诊断的关键是了解损伤的程度和有无并发伤。肾损伤的诊断应作实验室检查，必要的影像学检查等。

●治疗肾损伤的处理与损伤程度直接相关。其治疗包括紧急处理，保守治疗和手术治疗。大多数肾挫伤经保守治疗可以康复，一旦确定为严重肾裂伤，肾全层裂伤，肾蒂血管损伤及开放性肾损伤都要尽早手术治疗。根据病人具体情况决定施行肾修补术，肾部分切除术及肾切除术等。

输尿管损伤

输尿管损伤因外界暴力所致的输尿管损伤少见，多为医源性损伤。损伤后易被忽视，多在出现症状时才被发现，延误诊断。

（一）病因

1、开放性手术损伤。2、腔内器械损伤。

3、放射性损伤。4、外伤。

（二）病理

输尿管损伤的病理改变依损伤类型、处理时间不同而异，可有挫伤、穿孔、钳夹、切断或切开、撕裂、扭转、外膜剥离后缺血、坏死等。

（三）临床表现及诊断

根据损伤的性质和类型，其临床表现不尽相同。临床表现及诊断依据为血尿、尿外渗、尿瘘、尿路梗阻症状等，同时应用特殊检查辅助诊断，以便早期明确输尿管损伤的诊断。

（四）治疗

外伤性输尿管损伤的处理原则应先抗休克，处理其他严重的合并损伤，尔后处理输尿管损伤。只要病情允许，输尿管损伤应尽早修复，以利尿液通畅，保护肾功能。尿外渗应彻底引流，避免继发感染。依具体情况决定不同处理方式，例如放置输尿管支架引流，可行输尿管端端吻合术，输尿管与膀胱吻合术等。

膀胱损伤

（一）病因

1、开放性损伤2、闭合性损伤3、医源性损伤

（二）病理

1、膀胱挫伤2、膀胱破裂，分腹膜外型及腹膜内型膀胱破裂。

[重点与难点]

●临床表现

膀胱挫伤仅有下腹部疼痛，少量终末血尿。膀胱破裂合并骨盆骨折，临床上可表现有休克、腹痛、血尿和排尿困难及尿瘘等。

●诊断

根据病人的病史与体检，进行导尿试验（或称测漏实验）了解是否有膀胱破裂。腹部平片可以发现骨盆或其他骨折，膀胱造影可以区分膀胱破裂的类型。

●治疗

依据膀胱破裂的处理原则，其具体治疗方法有：

1、紧急处理：抗休克治疗。

2、保守治疗：保留导尿持续引流尿液7～10天，使用抗生素预防感染，破裂可自愈。

3、手术治疗：膀胱破裂伴有出血和尿外渗，经尽早施行手术。可施行膀胱修补术，耻骨上膀胱造瘘术及尿外渗引流术。

尿道损伤

尿道损伤多见于男性。尿道损伤分为开放性损伤，多因锐器所致贯通伤；闭合性损伤为挫伤或撕裂伤、或尿道腔内器械直接损伤。

男性尿道损伤是泌尿外科常见的急症，早期处理不当，常产生尿道狭窄，尿瘘等并发症。

[重点与难点]

●病因与病理

男性前尿道损伤多见球部，会阴部骑跨伤时，引起尿道球部损伤。尿道球部损伤时，血液及尿外渗到会阴、阴囊、阴茎及前腹壁浅筋膜下。

男性后尿道损伤多见膜部，骨盆骨折时，引起膜部尿道损伤。当膜部尿道断裂时，尿液沿前列腺尖处而外渗到耻骨后间隙和膀胱周围。

●临床表现

1、尿道出血2、疼痛3、排尿困难4、局部血肿、5、尿外渗

●诊断

大多数有会阴部骑跨伤或骨盆骨折史，可作直肠指检及试插导尿管，必要时可摄骨盆平片及尿道造影检查明确诊断。

●治疗

尿道损伤的治疗主要包括全身治疗和局部治疗。

1、全身治疗:①防止休克;②防治感染;③预防创伤后并发症。

2、局部治疗：包括恢复尿道的连续性，引流膀胱尿液，彻底引流积血和尿外渗。手术方法有尿道端端吻合术，尿道会师术及耻骨上膀胱造瘘术等。

[选择题]

1、骨盆创伤后膀胱破裂最好的检查是：

A、膀胱镜检查

B、IVU

C、导尿试验

D、膀胱造影

E、尿常规

2、膜部尿道断裂时，尿外渗范围在：

A、会阴部

B、下腹壁浅筋膜下

C、阴囊

D、腹膜外膀胱周围

E、腹膜内乙状结肠周围

3、肾挫伤的主要临床表现是：

A、大量肉眼血尿

B、镜下血尿或肉眼血尿

C、不易纠正的严