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《外科学》教案：泌尿、男生殖系统结核

泌尿系统结核起源于肾，肾结核大多数起源于肺结核，少数起源于骨、关节结核或消化道结核。输尿管、膀胱和尿道结核继发于肾结核。男生殖系统结核可以继发于肾结核，也可以直接通过血行播散发生。

[重点与难点]

●病理

原发病灶的结核杆菌经过血行进入肾，主要在肾小球的毛细血管丛中发展成为结核病，在双侧肾皮质形成多发性微结核病灶，如病人免疫状况良好，可全部愈合，不引起症状。肾皮质结核病人免疫能力较低，病灶不愈合则发展为肾髓质结核，即临床结核，多数为单侧病变。

由于泌尿系结核的进行性发展，临床上可形成结核性脓肾，“肾自截”，挛缩性膀胱等。男生殖系统结核可以是肾结核的并发症，也可以直接由血行播散所致。临床上多见的男生殖系统结核是附睾结核，而前列腺、精囊结核的临床症状不明显，不易被发现。

●临床表现

肾结核的临床表现取决于肾病变范围以及输尿管、膀胱继发结核的严重程度。

1、早期临床肾结核仅在尿中发现少量白细胞，尿中可查到有结核杆菌。

2、尿频是肾结核最早出现的症状，同时有尿痛和尿急。

3、血尿是肾结核的重经症状，多为终末血尿，有时也可表现为全程血尿，排尿终末加重。

4、脓尿是肾结核常见的症状，多数病人表现为膀胱刺激症状和血尿。

5、肾结核病原在肾脏，症状在膀胱。

6、晚期肾结核可有双肾结核或一侧肾结核对侧肾积水，挛缩性膀胱，慢性肾功能衰竭等。

7、男生殖系统结核可表现脓精、血精、附睾硬结、阴囊皮肤可有经久不愈的窦道。

●诊断

凡有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，或合并终末血尿，都应考虑肾结核的可能性。分析病史，结合体征，借助尿常规、尿中找结核杆菌及结核杆菌培养等检查，进行必要的影像学诊断，例如B超、X线检查，CT及MRU等检查可以明确诊断。

●治疗

1、药物治疗：早期肾结核及肾结核手术前后均需药物治疗。

2、手术治疗：肾结核一般手术治疗原则是：①无泌尿、男生殖系统以外的活动性结核病灶；②手术前后使用足够的抗结核药物；③术中应尽量保存肾正常组织。

[选择题]

1、泌尿系结核病最常见的和主要的表现是:

A、无痛性血尿

B、脓血尿

C、肾区包块

D、慢性持续性膀胱刺激症

E、持续性腰部疼痛

2、肾结核的感染途径多是：

A、上行感染

B、血行感染

C、直接感染

D、淋巴感染

E、接触感染

3、泌尿系统结核的最主要治疗方法是：

A、肾切除术

B、抗结核药物治疗

C、肾造瘘术

D、膀胱扩大术

E、解除输尿管梗阻

4、肾结核的早期X线表现是：

A、肾盏边缘不整齐，如虫蛀样改变

B、肾盏呈不规则地扩大或模糊变形

C、肾盏闭塞是一个或几个肾盏

D、空洞形成

E、肾盏肾盂完全不显影

5、肾结核早期唯一重要的阳性发现是：

A、IVP有破坏性病灶

B、大量血尿和脓尿

C、肾区疼痛

D、全身慢性消耗症状

E、尿常规有少数红细胞和脓细胞

6、泌尿系结核最早受到感染的是：

A、输尿管

B、膀胱

C、尿道

D、一侧肾

E、双侧肾

7、诊断肾结核最可靠的依据是：

A、尿中找到抗酸杆菌

B、尿培养结核菌阳性

C、尿中有大量脓细胞

D、附睾扪及结节

E、膀胱镜见到膀胱粘膜有溃疡形成

8、肾结核晚期合并膀胱挛缩时，应想到有对侧肾积水的可能，可行下列检查但应除外：

A、酚红肾功能实验

B、逆行肾孟造影

C、肾穿刺造影

D、IVP

E、CT

9、年轻女性，主诉乏力，消瘦，过去有镜下血尿史。目前无明显排尿异常、尿常规基本正常，腹部X线平片示右上腹广泛密度增强，钙化区呈肾轮廓，首先考虑为：

A、肾肿瘤

B、肾结石

C、胆囊结石

D、肾结核

E、肠道粪块

10、有关肾结核，下列哪项错误的：

A、多经尿路感染

B、最初是双肾同时受累

C、病理型肾结核常不出现症状

D、原发结核病灶大多在肺

E、从病理性肾结核到临床型肾结核一般常达数年

11、肾结核的血尿特点大多为：

A、初始血尿

B、全程血尿

C、终末血尿

D、无痛性血尿

E、镜下血尿

12、一侧肾结核无功能，对侧轻度肾盂积水，膀胱大小尚正常的患者，其处理方法是：

A、单纯积水侧肾瘘术

B、先作患肾切除，后作对侧输尿管膀胱移植术

C、一侧肾切除，结肠扩大膀胱术

D、先引流积水肾，再切除无功能肾

E、暂行保守治疗

13、双侧肾结核患者，最好的治疗方法是；

A、选择较严重的一侧作肾切除

B、先给予抗结核药物治疗，再切除严重的一侧肾

C、结肠膀胱术

D、肾造瘘术

E、空洞引流术

14、男性患者，右肾结核行肾切除1年，近日出现尿量逐渐减少，血肌酐及尿素氮逐渐升高，最可能的原因是：

A、左肾结核

B、左输尿管堵塞

C、左输尿管狭窄

D、左肾感染

E、左输尿管结石

15、男性，28岁，反复出现膀胱刺激症状，应用多种抗生素效果不佳，此时应考虑：

A、慢性膀胱炎

B、肾盂肾炎

C、合并结石