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《外科学》教案：第三十五章腹部损伤

概论

分类腹部损伤分为开放性和闭合性两大类。根据有无腹膜破损，开放性损伤可分为穿透伤和非穿透伤。闭合性损伤可仅限于腹壁，也可累及内脏。

病因腹部损伤常见受损内脏依次为脾、肾、肝、胃、结肠等。

[重点与难点]

临床表现可因受伤器官性质的不同而异。

实质性器官，如肝、脾、胰、肾等或大血管损伤时，主要临床表现是腹腔内（或腹膜后）出血。病人面色苍白，脉搏加快、细弱、脉压变小，严重时血压不稳甚至休克；腹痛呈持续性，一般不很剧烈，腹肌紧张及压痛、反跳痛也不严重。体征最明显处常是损伤所在的部位。肝、脾破裂出血量较多者可有明显腹胀和移动性浊音。

空腔脏器，如胃肠道、胆道等破裂或穿孔，则以腹膜炎的症状和体征为主要表现。除胃肠道症状（恶心、呕吐、便血、呕血等）及稍后出现的全身性感染的表现外，最为突出的表现是腹部有强烈的腹膜刺激征，其程度因空腔器官内容物不同而异。随着腹膜炎的发展，逐渐因肠麻痹而出现腹胀，严重时可发现感染性休克。空腔脏器破裂后腹腔内可有游离气体，因而肝浊音界缩小或消失。

如果实质性脏器和空腔脏器同时破裂，则出血和腹膜炎两种临床表现可同时出现。

诊断无论是开放性还是闭合性腹部损伤，诊断中最关键的问题是确定是否有内脏损伤，其次是什么性质的脏器受到损伤和是否为多发性损伤。

1．有无内脏损伤

（1）详细询问受伤情况。

（2）注意生命体征变化。

（3）全面而有重点的体检。

有下列情况之一者，应考虑到腹内脏器损伤的存在：①腹部疼痛较重，且呈持续性，并有进行性加重趋势，同时伴有恶心、呕吐等消化道症状者；②早期出现明显的失血性休克表现者；③有明显的腹膜刺激征者；④腹腔积有气体，肝浊音界缩小或消失者；⑤腹部明显胀气，肠蠕动减弱或消失者；⑥腹部出现移动性浊音者；⑦有便血、呕血或尿血者；直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。

2．什么性质的脏器受到损伤

以下表现有助于判断破裂脏器种类：①有排尿困难、血尿、会阴部牵涉痛者多提示泌尿系脏器损伤；②有同侧肩部牵涉痛等膈面腹膜刺激征者提示上腹脏器损伤，其中肝脾破裂较为多见；③有恶心、呕吐、便血、气腹者提示胃肠道损伤，结合受伤的部位、腹膜刺激征的程度和最明显部位多可确定破裂脏器；④下位肋骨骨折者应考虑肝、脾破裂的可能。

3．是否有多发损伤

一般可归纳如下三种：①除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤。②腹内某一脏器有多处破裂。③腹内有一个以上脏器受到损伤。

4．诊断困难时应采取的措施

（1）实验室检查。

（2）B型超声检查。

（3）X线检查：膈下积气、腹内积液以及某些脏器的大小、形态和位置改变可利用X线进行观察。

（4）CT检查，对实质性脏器损伤的诊断帮助较大。

（5）放射性核素扫描。

（6）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：是诊断准确率较高的辅助性诊断措施，阳性率可达90%左右。

（7）腹腔镜检查：经上述检查仍不能确定，但仍疑有内脏损伤时。如伤员的自身条件许可，可考虑行腹腔镜检查，以提高诊断准确率，避免不必要的剖腹探查。

处理

1．非手术治疗适应证：①通过上述各项检查，一时不能确定有无内脏损伤者。对于这些病例，应严密观察病情变化，以便尽早作出诊断，及时抓住手术时机。②诊断已明确，为轻度的单纯实质性脏器损伤，生命体征稳定或仅轻度变化。

治疗措施包括：①输血补液，防治休克；②应用广谱抗生素；③禁食，胃肠减压；④营养支持。

2．手术治疗已确定腹腔内脏器破裂者，应及时进行手术治疗。对于非手术治疗者，经观察仍不能排除腹内脏器损伤，或在观察期间出现以下情况时，应进行剖腹手术。①腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者；②肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者；③全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者；④膈下有游离气体表现者；⑤红细胞计数进行性下降者；⑥血压由稳定转为不稳定甚至休克者；或积极救治休克过程中，情况反而继续恶化者；⑦腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物者；⑧胃肠出血不易控制者。

常见内脏损伤的特征和处理原则

[重点与难点]

一、脾破裂

从病理上，脾外伤分为三种：中央型破裂（破在脾实质深部）、被膜下破裂（破损在脾实质周边部分）和真性破裂（破损累及被膜）。

脾是腹部内脏中最容易受损伤的器官，临床所见的脾损伤，约85%是真性破裂。有些血肿（特别是包膜下血肿）可在外力作用下突然转为真性破裂，导致诊治中措手不及的局面。这常发生在外伤后1~2周，应予警惕。

脾破裂一经诊断，原则上应紧急手术处理。通常采用脾切除术。在儿童，为保持免疫功能而行保脾手术已得到了肯定的评价。

二、肝破裂

各种腹部损伤中，肝破裂约占15%左右，右肝破裂多见。肝破裂后，因可有胆汁溢入腹腔，故可出现明显的腹痛和腹膜刺激征；因血液可通过胆管进入肠