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必威体育精装版消化道全层缺损内镜下闭合方式的研究进展(全文)

一、背景

由于消化道黏膜下肿瘤起源于固有肌层，传统的内镜黏膜切除术(endoscopicmucosalresection,EMR)和内镜黏膜下剥离术(endoscopicsubmucosaldissection,ESD)难以根治全层病变，为达到完整切除病灶的目的，随着内镜技术的发展、经人体自然腔道内镜手术 (naturalorificetranslumenalendoscopicsurgery,NOTES)技术的成熟，近二十年来，内镜全层切除术(endoscopicfull-thicknessresection,EFR)开始成为切除消化道黏膜下肿瘤的新方式。该术式经由内镜到达病灶处，对病灶及其周围组织进行全层切除，是一种创伤较小、安全性较高的手术方式。在2010年以前，大量的动物实验证实EFR对切除起源于固有肌层以下的黏膜下肿瘤疗效显著。近十年，EFR开始应用于

临床，已成为治疗胃肠道间质瘤、平滑肌瘤等黏膜下肿瘤首选术式之一。

EFR中关键步骤有以下3个方面：一是初步判断病灶大小,确定切缘范围；二是对病灶区域实现人工穿孔，进行全层切除；三是对人工穿孔的部分进行彻底闭合。其中，闭合人工穿孔是影响术后并发症发生及预后的最关键步骤。鉴于EFR导致消化道人工穿孔，导致胃腔内漏气，影响视野，提升了操作难度，故操作过程中需要及时吸引胃腔内容物及腹腔放气，即要求

术者高度关注患者腹部体征及术中监测的呼吸机气道压力，若有腹壁紧张、

气道压力升高等临床表现时，及时行穿刺放气，警惕腹腔间隔室综合征的发生。而选择适当的闭合方式则是EFR预后的关键，正确并稳妥闭合病灶可以避免术后迟发出血、气腹、腹膜炎、腹腔感染乃至追加外科手术的可

能性。

二、临床常用闭合方式

(一)单纯金属夹

金属夹闭合全层创面的具体操作主要分为3种模式：(1)缺损长径小于金属夹的咬合宽度(大多1cm),遵循”由周围向中心”的原则直接夹闭胃壁缺损；(2)当缺损长径略大于金属夹咬合宽度时，利用负压吸引将创面周

边聚集起来，从而利用金属夹夹闭；(3)对于更大的创面(长径1cm),

可采取“网膜补片法”,即利用内镜吸引的负压将腹腔内的大网膜或小网膜尽可能地吸入胃腔内，利用自身组织填补消化道管壁的缺损，同时运用适

当数量的金属夹夹合创面周围及网膜组织，达到闭合缺损的效果。

为完整闭合术中造成的全层缺损，通常需要较多数量的金属夹，而根据不同的缺损大小及缺损所在的部位，金属夹的实际使用数量也有所差异。研究发现大部分胃壁全层创面,长径2cm者闭合需要(8.14±4.08(3~20)个金属夹，而对直径更大或是位于胃窦等组织较厚部位的创面，为保证完整闭合，还需适度缝合周围的正常黏膜，金属夹的使用数量则会有所增加，

最多可达25枚。

单纯金属夹对于规则创面、周围组织较薄以及长径1cm的创面闭合效果尚佳，但要求术者熟练掌握操作流程，对称夹闭两侧黏膜，保证缺口两侧的大部分黏膜组织纳入金属夹内，避免切缘内翻、滑脱，必要时可加用DualKnife行切缘局部切开，保证局部夹闭区域的紧密性。鉴于金属夹的咬合能力也相对有限，如遇胃壁、肠壁蠕动和(或)EFR术后缺损张力较大时，金属夹有过早脱落的风险，从而导致术后迟发穿孔、气腹、腹腔内感染等严重并发症。同时，因为单纯金属夹夹闭过程中，需要反复钳夹、

吸引消化道管壁，可能对周围组织造成二次损伤。

(二)内镜吻合夹(over-the-scopeclip,OTSC)

多例临床研究证实，对于长径1~3cm的术后胃壁缺损，OTSC能在较短时间内，通过相对简化的操作流程实现全层缺损的闭合，闭合成功率达100%,且并发症发生率更低。OTSC的特殊粑状设计使得其能够有力钳

夹黏膜组织，避免短时间内脱落，确保创面两侧完整对合。

对于较大的创面(长径3.4~5.5cm者),单个OTSC吻合夹难以实现完整闭合。使用多个OTSC虽能完整闭合，但会导致钳夹邻近组织、局部管腔阻塞等并发症，且多个吻合夹重叠容易出现局部闭合漏洞，吻合夹咬合力明显下降等其他问题,因此不推荐OTSC应用于长径较大的术后全层缺损。另外，因受设备本身内径限制，OTSC吻合夹对于十二指肠等管腔相对狭

窄的部位亦不适用。

尽管OTSC的操作步骤相对简化，但其特殊的三臂夹装置需在释放吻合夹前完整收入透明帽内，以免嵌入吻合夹内部，导致创面二次损伤、装置嵌顿等状况。而由于OTSC释放装置为一次性设备，因此吻合夹一旦定位则不可移动，只能选择局部增