宫颈癌的治疗进展.ppt

应考虑宫腔治疗对宫旁剂量的影响，即远离侧剂量降低、移位侧剂量增加。所以，应仔细分析造成移位的原因，并对体外放疗剂量加以调整，以弥补对宫旁剂量的影响。 宫颈癌放疗中应注重的几个问题 注重宫腔、阴道的解剖位置：正常的子宫宫体前倾，子宫与阴道成一定角度，治疗时应考虑此因素对剂量及分布的影响。 宫腔和阴道分别治疗，可减少这种影响，并减少宫口水平部位及直肠、膀胱部位的剂量，对减少并发症有益。 宫颈癌放疗中应注重的几个问题 个体化治疗：应根据患者的具体情况、治疗设备以及医生的经验等，在上述的原则基础上进行调整。 例如：宫颈早期浸润癌，单纯体腔内放疗即可；阴道侵犯多且狭窄，宫颈呈空洞合并炎症，治疗应从全盆腔照射开始，并可增加全盆腔照射剂量，相应减少体腔内治疗剂量；明显阴道浸润肿物或孤立转移可用阴道塞子或模子进行治疗；对于宫颈残端癌应适当增加体外剂量，体腔内剂量因患者无宫体所以剂量应减少，具体剂量根据残端宫颈管的长度、阴道弹性、病变情况及体外照射方式与剂量综合考虑。 合并卵巢肿瘤或炎性包块者，可考虑行手术切除。 放疗与手术的联合治疗：包括术前照射和术后照射。 宫颈癌术后放疗 对于其价值尚有争议。 有学者认为，术后照射可以提高生存率；但也有学者持相反意见，认为术后照射不但不能提高生存率，反而增加了严重并发症的发生率。 一般认为，应严格把握宫颈癌的手术指征，不能对一些不适于手术的病例进行不适当的手术。对盆腔或腹主动脉旁淋巴转移、血管及淋巴管有瘤栓等具有预后不良因素者，以及切缘未净或可疑未净的病例，可考虑辅助应用术后放疗。 术后放疗多以体外照射为主，阴道残端有癌者则予体腔内治疗。 应注重的是，术后照射并发症的发生及其严重程度，与手术的广泛程度、放射野面积及剂量有关 宫颈癌术前放疗 术前放疗近几年受到关注，这主要是因为一些具有不良预后因素的病例，如局部肿瘤巨大的Ⅰb期病例单纯手术疗效较差。 术前体腔内放疗可改善局部情况，使肿瘤体积缩小，提高手术切除率。 由于盆腔放疗后再行广泛性子宫切除及盆腔淋巴清扫并发症很多，因此在多数医院，术前放疗一般仅予体腔内治疗，剂量给予体腔内全量放疗的1/3～1/2。 由于肿瘤消除需要一定的时间，因此切忌放疗后手术时间过早而失去术前放疗的意义。例如，术前给予患者体腔内放疗的半量，则可于放疗结束两周后进行手术。 放疗与化疗的联合治疗 由于宫颈癌病灶大多较为局限。 宫颈癌对放疗较为敏感。 一些临床试验未证实新辅助化疗可提高宫颈癌放疗的疗效。 不提倡宫颈癌新辅助化疗常规用于宫颈癌放疗患者。 宫颈癌的化疗 放射治疗及手术治疗是两种最主要的宫颈癌治疗手段，但对中、晚期宫颈癌的治疗效果迄今仍较差，长期生存率不超过40%，无复发的生存率则更低，不超过30%。这主要是因为疾病的扩散与转移。 单纯手术、放疗或手术加放疗并不能解决肿瘤的扩散与转移，因为毕竟手术或放疗皆属局部性的治疗。 为此，近年有人将化疗作为宫颈癌，特别是中、晚期癌的治疗手段之一，并取得了一定成效。 主要应用于3个方面 ①初始治疗：主要是针对晚期或已扩散宫颈癌的治疗。 ②作为放疗增敏剂，用于同步放化疗。 ③新辅助化疗，针对局部巨块型肿瘤放疗或手术前的应用。 新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NACT；又称先期化疗，术前化疗） 是先行数个疗程化疗后再行手术或放疗，以期提高疗效。 NACT的目的是减少肿瘤体积，使手术易于施行，并控制亚临床转移。 NACT的适应证 主要适应于巨块型（≥4cm）宫颈癌，ⅠB2期及ⅡA期者。 ⅠB1期（肿瘤4cm）5年生存率为90%，而ⅠB2期者仅为60%~70%。这是由于ⅠB2期宫颈癌所伴随的危险因素增加，如淋巴结转移，脉管瘤栓，宫旁转移，深间质层浸润及肿瘤中心部乏氧区使放疗不敏感等。这些高危因素使局部复发率增高，生存率下降。因此巨块型宫颈癌是NACT的主要适应证。 其他期别目前尚未能显示优越性，故NACT不宜在各期普遍应用。 NACT的方案及疗程 目前NACT的方案很多，各家报道不一。 文献中以顺铂（DDP）为基础的联合方案应用最多，如PVB方案DDP50mg/（m2．d），长春新硷（VCR）1.5mg/（m2．d）,博莱霉素（BLM）20mg/[m2．d2，每10d重复共3次，随后手术（d1，d3）]，或放疗。有人采用DDP40mg/m2，每周1次，共6次；也有用DDP剂量稍大，每3周重复，一般2~3疗程后手术。 关于给药途径，有采用静脉全身化疗，也有采用动脉插管化疗，或超选择介入治疗。 NACT的效果 近几年有些研究显示NACT可使ⅠB2期巨块型宫颈癌的肿瘤体积缩小，有利于手术的进行，术中间质浸润及淋巴转移减少，没有切缘阳性者，生存率提高。 但近年一些有对