[临床医学]急腹症-2.pptVIP

腹腔镜诊治急腹症的意义及优势 大多数常见急腹症可通过临床常规手段得到正确诊断及治疗，但也有临床诊断困难，常规检查不能确诊的窘境，同时对于手术指征不能很好的把握，有资料表明，腹腔镜在急腹症的准确率高达98%，仅仅需要20min，同时可以行腹腔镜手术治疗。比如急性阑尾炎等炎性急腹症，因缺乏特异性检查手段，临床仍有阴性探查率及误诊率，尤其对老人、育龄妇女诊断有疑问时，可选择腹腔镜探查并行微创手术治疗。如腹腔镜确诊后需开腹，起码可以在明确病变性质，部位和范围的前提下选择合理有效的切口，避免大切口或切口选择不当，提示手术效果。 腹腔镜在急腹症中的应用原则 腹腔镜为微创并有创的诊断及治疗方法，对于急腹症，只有在询问病史，详细查体及辅助检查等无创手段仍不能明确诊断时才考虑应用，另外有些急腹症可同时采用腹腔镜手术治疗。 1、病人能够耐受全麻手术 2、绝对禁忌症及相对禁忌症的把握 3、腹腔镜术式成熟的急腹症优先选择探查并手术治疗。 腹腔镜在常见急腹症中的应用价值 急性阑尾炎：对于不典型病例可提高确诊率，术后恢复快，疼痛轻，大大降低切口感染率及，术中可充分吸尽脓液，术后粘连性肠梗阻发生率降低。 消化性溃疡穿孔：临床诊断较容易，当膈下游离气体不明确需与其他急腹症鉴别时。技术要求较高，消化液较多故应彻底清洗腹腔，根据要求放置引流；但微创意义较明显。 急性肠梗阻：临床诊断不困难，腹腔镜对于梗阻性质、部位及程度有帮助，如急性胰腺炎麻痹性梗阻与肠系膜血管病变等。腹腔镜治疗肠梗阻最简单有效的病例-站连带松解，解除压迫，成角及内疝等情况，避免大切口完成局部简单操作，新切口下粘连梗阻的机会降低；气腹需谨慎，多采用开放法气腹，避免因粘连损失肠管。 小结 腹腔镜诊断急腹症具有：微创、安全性高、准确性高、并发症少、手术死亡率低的特点。及时确诊，避免延误手术治疗，降低病死率，同时在腹腔镜诊断基础上部分病例可行微创手术治疗为一大优势，即使需要中转开腹，对于切口选择及病情评估上提供了有利的依据。对于非手术治疗的疾病，避免了不必要的剖腹探查，老年危重病人更是如此。 急腹症的临床诊治 急腹症：腹腔、盆腔、腹膜后 组织和脏器发生急剧的病理变化，产生的以急性腹痛为主要表现，需要早起诊断和及时处理的腹部疾病 腹痛分类：神经支配，传导途径 腹部的神经分为脊髓神经和植物神经。前者控制腹壁的运动和感觉；后者管内脏的运动和感觉。 一、内脏性疼痛：痛阈较高，对炎症、缺血、牵拉敏感，范围广，定位不明确，常有植物神经反射症状，查体以深压痛为特点 。 空腔内脏痛：由平滑肌的过度收缩或痉挛引起，为阵发性，如肠梗阻、胆管或输尿管结石等 实质内脏痛：是实质脏器包膜承受的压力突然增加时引起，常为持续性，如肝脾包膜张力剧增等 缺血内脏痛：是急性缺血引起的持续性剧烈性疼痛，多见于肠绞窄、脾栓塞、心肌急性缺血等 二、躯体性疼痛（腹壁痛或腹膜皮肤反射痛）：痛阈较低，痛觉敏感，疼痛较剧烈，常伴有抚摸刺激征，定位明确，植物神经反射少见，查体以肌紧张及反跳痛为特点。 三、牵涉痛或放射痛：内脏发生病变时，常在体表一定的区域产生感觉过敏或疼痛。疼痛位置明确，常在一侧，通常反映器官有炎症或器质性病变而非功能性，对腹痛的鉴别诊断有重要意义。  */52 举例 阑尾炎：阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，早期阑尾的管腔剧烈地收缩，企图排除粪石，由于其传入的脊髓节段在第10、11胸节，所以发病起初疼痛以脐周为主，为纯内脏疼痛，伴有恶心、呕吐；当细菌生殖，炎症出现，在传导途径中影响了脊髓背根中的体神经，遂发生牵涉痛，疼痛的部位转移到右下腹；最后，炎症的发展波及邻近的腹膜壁层，又出现腹膜皮肤反射痛，疼痛的程度更剧烈，且伴有局部的压痛、反跳痛和腹壁的肌紧张。 */52 */52 1、持续性钝痛：常为壁层腹膜受炎症刺激，特殊体位可减轻腹痛，咳嗽、深呼吸均加重疼痛，定位准确（急性腹膜炎等） 2、持续性胀痛：常为脏层腹膜受扩张牵拉所致，按压腹部疼痛加重（麻痹性肠梗阻等） 3、阵发性绞痛：常为空腔脏器平滑肌阵发性痉挛所致（机械性肠梗阻，胆道结石等） 4、持续性疼痛阵发性加剧：常为梗阻与炎症并 存（绞窄性肠梗阻，胆道结石合并胆管炎等） 5、刀割样，钻顶样，波动性腹痛等。 腹痛分类：疼痛性质和主观感觉 腹痛分类：疼痛病变部位 一、真性腹痛：腹腔内脏器引起的腹痛（详见后） 二、假性腹痛：非腹腔内脏器引起的腹痛-非普外科 1、胸腔病变：急性肺炎、急性胸膜炎，心绞痛，心肌梗死、肺动脉栓塞及肋间神经炎等均可引起腹痛。 2、胸腰椎病变：有时疼痛在上腹，可因脊