第二十章病情观察.ppt

第二十章 概 述 观察病情是护士的基本职责，是护理危重患者的前提。 危重患者: 指病情严重，随时可能发生生命危险的患者称为危重患者。 如大出血、窒息、突发昏迷、心跳骤停等。 第一节 第一节 病情观察 一、 观察意义 二、观察方法 三、观察内容 一、意义 通过分秒必争的抢救，对患者的预后、转归，起着重要的作用。 二、病情观察的方法 （一）直接观察法 1、视诊 2、听诊 3、触诊 4、叩诊 5、嗅觉 6、询问 7、思考 （二）间接观察 通过交接班、阅读病历、各种检查报告等观察 间接观察 通过医疗仪器设备、辅助工具 观察 如心电监护仪监测生命体征 血糖检测仪检验血糖等获取临床监测指标，提高观察的效果 二、观察内容 一般情况 生命体征 意识状态 瞳孔 治疗后反应的观察 心理反应 （一）一般情况的观察 发育与体形 饮食与营养 表情与面容 姿势与体位 皮肤与粘膜 呕吐物与排泄物 1、发育和体形 2、饮食和营养 应观察患者饮食情况，如食量的多少、饮食习惯、有无特殊嗜好等； 根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断患者的营养状态。 3、面容与表情 疾病可使人的面容与表情 发生变化 如面颊潮红 面色苍白 表情淡漠 双目无神等。 某些疾病发展到一定程度可出现特征性面容与表情。 急性病容如大叶性肺炎； 慢性病容恶性肿瘤晚期； 病危病容大出血休克； 二尖瓣病容风湿性心脏病； 苦笑面容破伤风患者等。 4、体位 主动卧位 被动卧位 被迫卧位 5、姿势与步态 鸭步 醉酒步态 6、睡眠 7、皮肤与黏膜 应观察皮肤的弹性、颜色、温度、湿度、完整性，有无出血、皮疹、水肿、黄疸和紫绀等情况。 8、呕吐物 应注意观察患者呕吐的时间、方式、呕吐物的性状、颜色、气味、量、次数及伴随症状等。 观察排泄物（粪、尿、汗液、痰液等）的性状、量、颜色、气味、次数以及有无尿潴留、便秘、大小便失禁等。 （二）生命体征 生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体健康状况的指标。 正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对稳定 当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化。 （三）意识状态 意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚，思维合理，情感正常，反应敏捷，语言流畅，对时间、地点、人物的判断力准确。 意识障碍 凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。 意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、情感活动异常、无意识动作增加、语言表达能力减退或异常等。 意识障碍的程度 一般可分为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷。 嗜睡是轻度的意识障碍 昏迷则是严重的意识障碍，也 是病情危险的信号，按其严重 程度可分为浅昏迷和深昏迷。 （四）瞳孔 瞳孔变化是许多颅内疾病、 药物中毒等病情变化的一个重 要指征。 应观察瞳孔的大小、形状、 对光反应与对称性。 正常瞳孔 正常人瞳孔 呈圆形 边缘整齐 两侧对称、相等， 对光反应灵敏 在自然光线下直径约为 2.5mm ~4mm。 瞳孔异常 双侧瞳孔散大 双侧瞳孔缩小 两侧瞳孔大小不等 瞳孔对光反应消失 双侧瞳孔散大 瞳孔直径 5mm，称瞳孔散大 颅内压增高、 常见于 颅脑损伤、 颠茄类药物中毒 及濒死状态。 双侧瞳孔缩小 瞳孔直径 2mm，称瞳孔缩小 有机磷农药中毒、 常见于 氯丙 嗪中毒 吗啡等药物中毒。 两侧瞳孔大小不等 两侧瞳孔大小不等 提示脑疝早期 瞳孔对光反应消失 瞳孔对光反应消失 常见于危重或深昏迷患者 （五）治疗后反应的观察 用药后反应 特殊治疗后反应 1. 用药后反应 护士应注意观察药物疗效、副作用及毒性反应。 如高热病人给予退热药后，应及时观察体温下降的情况，有无虚脱或其他特殊情况； 用药后反应 用利尿剂的患者应观察尿量及有无电解质紊乱的现象； 应用青霉素的患者应注意观察有无过敏反应等。 2. 特殊治疗后反应 危重患者常需进行一些特殊的治疗，如导尿、吸氧、输血 、手术等。 无论给予何种特殊治疗都必须仔细观察。 如吸痰时观察患者的缺氧情况； 吸氧后观察患者缺氧程度的改善； 输血后观察有无输血反应； 放置引流者观察引流液是否通畅、其颜色、性质、量； 手术后观察血压、伤口及出血等情况。 （六）心理反应 危重患