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第二十二章 医疗和护理文件记录 目标 1、说出护理记录的原则 2、掌握特别护理记录单、病室交班报告、体温表的绘制 第一节 医疗与护理文件的 记录与保管 医疗与护理文件的记录与保管 一、重要性 二、书写要求 三、保管 四、排列 一、重要性 沟通—有利于医护人员的沟通； 评估—执行护理里计划的重要资料； 研究—是科研的重要资料； 教学--是医学教学的最好教材； 考核—是评价医疗质量和医务人员业务素质的依据；是衡量医院科学管理水平高低的标志之 一； 法律依据--是法律上的证明文件 二、书写要求 及时 准确 完整 简要 清晰 二、书写要求 眉栏、页码、日期、时间填写完整、记录者要签全名。 按要求分别使用红、蓝钢笔书写。 三、保管 （一）门诊病历 门诊病历包括首页、副页和各种检查报告单等可由医院保管或由患者自己保管。 （二）住院病历 住院病历包括：首页、医疗记录、护理记录、检查记录、和各种证明文件等。 1．住院期间病历 （1）放于病区的病案柜中，记录和使用后及时放回原处； （2）患者和家属未经医生、护士同意不得翻阅、不得擅自携出病区； （3）病历应保持清洁、完整、防止污染、破损、拆散和丢失。 2．出院和死亡后的病历 整理后交医院病案室 按卫生行政部门规定的保存期限保管。 四、排列 （一）住院期间病历排列顺序 （二）出院（转院、死亡）后病 历排列顺序 第二节 医疗与护理文件 的书写 医疗与护理文件的书写 医疗与护理文件包括：体温单、医嘱单、治疗记录单、重症治疗记录单、病室交班报告等。 患者入院护理评估单、护理计划单、护理记录单、患者出院护理评估单是整体护理病历要求填写的表格，记录方法见护理程序一章。 一、体温单 用于记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压及其它情况，如液体出入量、大便、手术与出入院时间等。 为便于查看，患者在住院期间放在病历最前面。 （一）眉栏项目 1．用蓝钢笔填写姓名、年龄、科别、病室、入院日期和住院号。 2．填写入院日期一栏时，每页的第一日应填写年、月、日，其余6天只写日，如在6天内遇到新的年份或月份开始，则应填写年、月、日或月、日。 3、“住院日数”从入院第一天到出院。 4、用红色填写“手术分娩”后日数，以“手术（分娩）”次日为第一日，直到14天。 （二）40~42℃之间 用红钢笔在相应的时间栏内，纵行填写：入院、出院、手术、分娩、转入、死亡的时间。 如入院于10点15分； 手术于11点。 （三）T、P、R、BP 体温脉搏曲线 体温、脉搏曲线的绘制方法，详见第六章。 (四）底栏 一律用红钢笔记录阿拉伯数字，不写计量单位。 内容包括呼吸、血压、尿量、大便次数、出入液体量、手术后天数、体重、页数等。 (四）底栏 1．大便次数 每24h记录一次， 2．尿量 3、出入液体量 记前一日24h的总量。 4、体重 5、血压 6、其他 7、页码 二、医嘱单 医嘱单是医生根据患者病情的需要，拟订的书面嘱咐，直接写医嘱所用。也是护士执行、查对医嘱的依据。 护士在执行医嘱时所用的文件有医嘱单、治疗记录、大治疗牌、小药卡、膳食通知单等 （一）医嘱的内容 医嘱的内容包括：日期、时间、住院号、床号、患者姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、用药途径、用药时间及频数）、各种治疗和检查、以及医生签名。 （二）医嘱的种类 长期医嘱 临时医嘱 备用医嘱 1.长期医嘱 有效时间超过24h以上，医生写医嘱时起，至医嘱停止。 如内科护理常规、 流质饮食、安茶碱0.1 T.i.d 2. 临时医嘱 有效时间在24h以内，应在短时间内执行，一般仅执行一次，有的限定执行时间。 如 心痛定10mg 舌下含服 st ；肥皂水灌肠 at 8Pm 。 3. 备用医嘱 长期备用医嘱：（p. r .n）有效时间在24h以上，必要时用，两次执行间有时间限制。如 度冷丁50mg IM Q6h p.r.n 临时备用医嘱：（s .o .s）12h内有效,必要时用,过期未执行则失效。如可待因0.03 p.o s.o.s （三）医嘱的处理 医嘱处理原则： 先急后缓、 先临时后长期、 先执行后抄写。 1．长期医嘱 将医嘱抄在各执行单上如服药、注射、治疗、饮食等； 抄写后在医嘱前面划红钩“√”。在执行时间栏内签时间和全名。 2、临时医嘱 护士在执行临时，一般在医嘱开出10分钟内执行。执行后注明时间和签名。 3、备用医嘱 长期备用医嘱--写在长期医嘱栏内，需要有执行时间，护士每