胸腔镜肺大泡结扎法治疗自发性气胸21例.docVIP

精品论文 参考文献 胸腔镜肺大泡结扎法治疗自发性气胸21例 刘鹏（惠东县人民医院外四科 广东惠东516300） 【中图分类号】R655 【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2011）07-0486-01 自上个世纪九十年代初电视胸腔镜手术(video-assisded thoracic surgery,VATS)在我国临床上应用以来，得到广大患者的欢迎和医生的认可,发展迅速，目前已经成为胸外科主要手术方法之一。它具有创伤小、痛苦轻、恢复快、手术并发症少，住院时间短的优点。我科2009年1月～2011年1月行胸腔镜下手术疗法治疗肺大泡20例效果良好，现报告如下。 1资料与方法 1.1一般资料:本组20例，男16例，女4例，年龄18～74岁。入院后行胸腔闭式引流排气15例，胸穿抽气5例。首次发生气胸3例，复发性气胸14例，持续漏气5例，漏气时间7～24天，其中3例为复发性；伴血胸1例。无明显肺部病史12例，有肺部病史8例。病变位于左上肺11例，右上肺9例。术前胸部CT检查16例，均示单侧多发性肺大泡，数量3～10个，直径1～4cm。 1.2手术方法:双腔气管导管插管，静脉复合全麻，单侧肺通气，健侧卧位。腋中线第7肋间开口经胸腔镜套管进胸，置入胸腔镜检查。根据病变部位于腋前线第4或第5肋间，腋后线第6或第7肋间开口置入操作套管，电凝处理粘连带。1例血胸者为粘连带撕裂壁层胸膜出血，用电凝止血。拔去操作套管，用普通大血管钳伸入胸腔，提起肺大泡，于基底部上钳，并向操作孔提靠。用大血管钳带7号丝线结扎。对于基底部较深、较宽的肺大泡，提起后用圆针作深部缝扎加结扎。2例肺大泡较多，有8～10个，部分呈串珠状，则加用小切口(6～8cm)在胸腔镜配合下，依次缝扎加基底部结扎。所有肺大泡均给予钳破而不切除。请麻醉师给术侧缓慢通气，查无肺大泡遗漏，则倒入少量生理盐水检查。除2例缝扎较多之病人有少许针眼漏气外，其余病例均达到术时止漏。术中出血20～50ml。术毕常规留置胸腔闭式引流管。手术时间1～2.5小时，平均1.5小时。 1.3结果:本组术后第1天均能起床活动及正常进食，伤口疼痛轻。1例继发于肺结核的病人术后胸管引流量较多，第1天达300ml，后逐日减少，于术后第4天拔除胸管，考虑与其体质差、创面较大、渗出较多有关。其余病例胸管引流量少，约50～100 ml，17例术后第2天拔除胸管。2例术后漏气＜48小时，为继发于慢性支气管炎、肺气肿病人，与缝扎较多有关，于术后第3天停止漏气而顺利拔管。全组病人术后第3天摄胸片均示肺复张良好。术后住院时间3～10天，平均7天。近期随访无复发。 2讨论 2.1诊断:突发胸痛，伴有呼吸困难，气胸体征，结合胸片检查可确诊自发性气胸。但在胸片上由于胸腔积气，肺组织萎陷，肺大泡破裂或受压变小而很少能看出肺大泡的大小及数量。因此，对于肺萎陷超过50%的复发及3例首次发生气胸的病人，我们采用胸穿抽气或放置胸腔闭式引流排气后即作胸部CT检查。肺萎陷少于50%的复发病人亦作胸部CT检查，达到明确肺大泡的位置、数量、大小的目的。为手术治疗提供可靠依据。所以，我们认为，对于自发性气胸的病人，有条件的应行胸部CT检查，以便明确诊断，及时手术，减少复发及住院时间和费用。 2.2手术适应证:传统手术因创伤较大，对病人呼吸循环功能干扰较多，恢复慢，住院时间长等原因而受到限制。进而寻求诸如胸腔持续负压吸引、胸腔闭式引流加呼吸机正压呼吸、胸腔内注入抗生素或高渗糖等方法来促使胸膜粘连、漏口闭合。但均因疗效不确切，易复发等缺点而难以普及。VATS治疗技术的开展，给肺大泡破裂的治疗提供了新的途径。其微创、无血、快捷、疗效确切的优点得到广泛认同。因此，我们认为其手术适应证可适当放宽。现综合国内各家报道，结合我们体会，建议如下：(1)多发性肺大泡破裂所致的首发或复发性气胸；(2)持续漏气(3～5天以上)之自发性气胸；(3)肺大泡破裂引起张力性气胸；(4)合并有胸腔感染或出血的自发性气胸；(5)影响呼吸功能的多发性肺大泡或巨型肺大泡。本组有2例慢性支气管炎、肺气肿肺大泡破裂的老年病人，术前肺气肿分级达Ⅲ～Ⅳ级，漏气时间最长达24天。经积极术前准备后，顺利施行手术。术后肺气肿分级改善为Ⅰ～Ⅱ级。这是因为手术处理了肺大泡，使原来受压的肺组织复张，增加了有效气体交换面积，使病情减轻。因此，对多发性肺大泡、巨型肺大泡影响呼吸功能者，应尽量争取手术治疗［2］。 2.3治疗:应用VATS治疗肺大泡目前常用方法有EndoGIA切除术、钛夹间断钳闭法、电凝法、缝扎法、内腔镜圈套器结扎法及激光疗法等［3］，各有其优缺点，