头颅损伤病人的护理.docVIP

精品论文 参考文献 头颅损伤病人的护理 张宏伟 李哲 （黑龙江省森工总医院 150000） 【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2013)10-0298-01 【摘要】 目的 讨论头颅损伤病人的护理。方法 配合外科治疗进行护理。结论 调整病人体位使床头抬高或昏迷体位(如果无禁忌症)。使用口鼻通气管保持上呼吸道通畅。保持呼吸机正常运行，打开报警系统。按需予以吸痰并评价其效果。 【关键词】 头颅损伤 护理 颅脑损伤在外伤中占有特殊的位置，其死亡率和致残率高。依据伤后脑组织是否与外界相通，分开放性损伤和闭合性损伤。依据受伤机制和病理改变的不同分为原发性和继发性损伤。原发性损伤发生于受伤当时，可以由脑挫伤、脑实质撕裂、切割伤或出血引起。原发性损伤的结果是受伤部位的大脑调节功能减弱或消失，从而引起继发性损伤。 1.护理诊断：气体交换受损。相关因素：呼吸肌失去随意控制和／或受伤影响呼吸频率、节律、深度或自主呼吸。 预期结果／目标：病人保持充分的氧合。 护理措施： (1)评估呼吸节律／形态，每4h一次和必要时。 (2)评估呼吸音，每2～4h一次。 (3)评估血气分析结果。 (4)监测氧饱和度和呼气末二氧化碳。 2.护理诊断：气道清除功能无效。 相关因素：分泌物滞留、气道阻塞或肺水肿。 预期结果／目标：保持气道通畅。 护理措施： (1)调整病人体位使床头抬高或昏迷体位(如果无禁忌症)。 (2)使用口鼻通气管保持上呼吸道通畅。 (3)保持呼吸机正常运行，打开报警系统。 (4)按需予以吸痰并评价其效果。 3.护理诊断：躯体运动功能受损。 相关因素：轻偏瘫、偏瘫、异常体位、强直或痉挛。 预期结果／目标：保持正常的系列运动。 护理措施： (1)评估反射性体位的出现，同时采取适当的位置减少这样的体位。 (2)如果病人表现为角弓反张避免采取仰卧位。 (3)如果颅内压允许时，通过采取适当的体位以减轻痉挛。 (4)每隔2h改变病人的体位。 (5)每4h进行系列运动。 (6)用夹板使关节处于功能位置，防止挛缩。 (7)用坚硬的手部圆锥减少抓紧反射防止挛缩。 4.护理诊断：皮肤完整性受损。 相关因素：长期不运动。 预期结果／目标：受压区皮肤完整。 护理措施： (1)采取措施减少身体骨突部位的压力。 (2)翻身时评估皮肤完整性和发红情况，每2h一次。 (3)评价对特别的床和床褥的需要性和有效性。 (4)翻身，每2h和必要时。 (5)用抽单或其他设备抬动卧床病人使擦伤减少到最低程度。 5.护理诊断：营养不良——低于机体需要量。 相关因素：代谢需要增加、不能吞咽、意识模糊、烦躁不安、意识水平改变或抑郁. 预期结果／目标：维持足够的体重。 护理措施： (1)评估病人入院时的营养状况。 (2)如果不能吞咽，予管饲或全胃肠外营养(TPN)以保证营养摄入。 (3)在进食以前评估吞咽能力：通过触摸甲状软骨向上运动评估吞咽反射，观察舌和唇的运动。 (4)使病人处于垂直位以重新恢复口腔进食。 (5)在恢复口腔进食以前评估咳嗽反射。 (6)开始口腔进食时进食清淡的固体食物。 (7)向病人说明此过程。 (8)喂食用小量如5ml。 (9)进食以后检查口腔是否滞留食物。 (10)如果咳嗽或发生误吸中止吞咽训练。 (11)监测吸入性肺炎的胸部X片结果，尤其是右侧肺叶。 6.护理诊断：结肠性便秘。 相关因素：随意控制受损。 预期结果／目标：病人将有常规排便。 护理措施： (1)保持排便的规律性，每天排便。 (2)如果直肠感觉极低可用手指刺激直肠促进排便。 (3)对清醒病人采取灌肠的方法或给予栓剂。 (4)按医嘱予轻泻剂