临床药师如何建立教学药历及其意义.docVIP

精品论文 参考文献 临床药师如何建立教学药历及其意义 黄天文 雷宇 李艳 潘文（广西壮族自治区肿瘤医院临床药学科 广西南宁 530021） 【摘要】目的 如何建立用于临床药师培训的药历书写模式。方法　通过介绍临床药师教学药历的基本模式和内容并进行实例解析。结果和结论 书写教学药历对于培养临床药师的临床思维，提高药物治疗水平和减少药物的不良反应具有重要作用。 【关键词】 教学药历 临床药师 【中图分类号】R95 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）20-0092-03 中国药学会医院药学专业委员会于2007年1月17日发布了《中国药历书写原则与推荐格式(2007版)》。通过建立药历，为临床药师参与临床药疗、直接面对患者进行用药服务提供了一个有效的操作平台[1]。根据国家卫生部的要求，三级甲等医院需要配有五名以上临床药师，直接参与临床合理化用药，这是医院药学未来发展的必然趋势。作为临床药师主要是通过建立病人的药历、设计药物治疗方案、实施药物治疗、药物不良反应的监测，以及给予医护人员和患者用药教育指导等方面的工作，为医护人员和病人提供药学服务。其中药历的建立是医院药学服务的重要环节。 1.教学药历的概念和模式 1.1. 教学药历的概念 药历即个人用药档案，是临床药师在为患者提供药学服务过程中，以合理用药为目的，采集临床资料，通过综合、分析、整理、归纳而书写形成的完整技术档案资料，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务的必备资料[2]。 1.2. 教学药历的模式 主要分为：国外模式和国内模式。国外模式又分为：①SOAP模式，其主要以文字叙述为主；②PH—MD—ROME模式，包括病人的基本情况介绍，病史、异常症状等身体状况，使用药物史、使用药物相关问题及其分析、鉴别，列出药师应提供给针对特定病人的重要信息及建议、训练和鼓励等；③英格兰模式，以表格为主[3]。国内模式又主要分为：工作药历和教学药历。 2. 教学药历的内容 2.1.病人的基本信息 包括病人姓名、性别、出生年月、住院号、住院时间和出院时间、工作单位、籍贯、民族、联系方式、邮编、身高、体重和体重指数、血型、体表面积和不良嗜好(烟、酒、药物依赖)。 2.2. 教学病人入院的基本情况和初步诊断 包括病人主诉、现病史、入院的常规检查、实验室检查和辅助检查；既往病史、既往用药史、家族史、伴发疾病与用药情况、过敏史、药物不良反应及处置史。根据上述情况，给予患者初步诊断。 2.3. 教学初始治疗方案和分析、药学监护和患者用药教育 根据医生的初步诊断，临床药师应协助临床医生制定合理的初始药物治疗方案。临床药师要对初始药物治疗方案进行分析。首先应该说明使用该方案的原因和引用相关指南是如何建议的。然后对每种药的作用机理，对病人起到何种治疗，病人可从中如何获益等问题进行详细分析。临床药师还要对该初始药物治疗方案应该做好详细的药学监护计划，为药物治疗方案的实施提供有效的保障。药学监护计划的内容包括：①药物应何时、如何使用。②药物的常见的和严重的不良反应有哪些。③药物之间是否有相互作用。④对于上述不良反应和药物相互作用应该注意什么，监控那些指标和如何处置。最后就是对患者的用药教育，是对病人提供药学服务的重要内容。主要是①教育患者养成良好的生活习惯和按医嘱规律服药。②每种药物应该何时吃，应该怎么吃。③有可能会有哪些不适，如何预防。④出现哪些情况需要及时与医护人员联系。⑤平时应该注意监控那些指标。 2.4. 其它主要治疗药物 包括患者初始的非主要疾病的治疗药物，住院期间更改或变化的药物。 2.5.药物治疗日志 是患者住院期间的治疗日记，类似于病历，但于病历有区别。内容包括：住院时间，患者每日的情况和查体。记录发生的重大事件如：修正诊断，实验室检查结果，辅助检查结果，手术，治疗计划变更，药师与医生、护士的交流，参考文献等。 2.6. 药物治疗总结 内容包括：患者住院治疗过程总结、药师参与药物治疗工作总结、患者出院继续药物治疗方案、出院用药指导、随访计划和出院后继续治疗中自行监测指标。 2.7. 临床带教老师评语和药学带教老师评语 主要是临床带教老师和药学带教老师分别通过临床和药学两个方面，针对该修改后教学药历中的不足和进步，对受教育的临床药师给出适当评价。 3. 教学药历的模板 教学药