PICC并发上肢深静脉血栓形成的护理.docVIP

精品论文 参考文献 PICC并发上肢深静脉血栓形成的护理 来娟 朱洁 吴月凤 候玲 (第二军医大学附属长海医院特需诊疗科 200433) 【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）26-0162-02 经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）作为一种全新的临床静脉输液技术，具有操作简便、维护简单、留置时间长等优点，目前广泛应用于化疗、肠外营养、长期间歇式输液及5天以上的连续输液。但作为一种侵袭性操作及导管在血管内的异物特性，PICC在临床应用中仍不可避免地发生各种并发症。深静脉血栓虽发生率低，国外文献报道发生率0.3%-2%[1]。一旦形成，则处理较为棘手，有并发肺脑栓塞进而危及生命的风险，导致治疗中断，不但增加了病人的经济负担，也给病人造成了身心两方面的痛苦。因此，预防PICC置管后深静脉血栓十分重要。 1.临床资料 收集我科从2008年1月至2013年1月间因各种病因接受PICC患者216例，发生相关静脉血栓4例。其中男性3例，女性1例，年龄52-68岁，平均年龄61岁。4例患者均为晚期肿瘤患者，其中肺癌、胃癌、结肠癌、鼻咽癌各一例。置管静脉选择贵要静脉3例，头静脉1例，留置时间20天-7个月，置管长度45-52cm。1例置管患者深静脉血栓形成后拔除导管，其余3例患者经抗凝治疗后继续使用。 2.PICC置管后深静脉血栓形成的原因 2.1 PICC相关的深静脉血栓多发生于恶性肿瘤患者，肿瘤患者的高凝状态是PICC置管后深静脉血栓形成原因之一。[2]肿瘤细胞直接损伤血管内皮细胞，还能够激活人体的凝血和纤溶系统，干扰血管内皮，通过作用于外周的单核细胞和血小板广泛激活多种细胞机制促进凝血。肿瘤患者急性应激状态和组织坏死导致的炎症反应、异常的蛋白代谢所产生副蛋白也是肿瘤患者高凝状态的因素之一。[3] 2.2 抗肿瘤治疗所致的促凝因素。手术造成的应激状态、活动限制造成血液瘀滞；化疗和内分泌治疗药物尤其是细胞毒性药物对血管内皮的损伤以及影响相关凝血因子水平；化疗损伤血管内皮细胞促使癌症患者并发血栓性疾病。[4]与锁骨下淋巴结放射治疗有关：原因可能为放疗导致组织黏膜及血管内皮受损，使血流速度缓慢，血小板易在局部停留并黏附导致血栓形成。 2.3 PICC所致的促凝因素。导管对血管内膜的损伤，在PICC置管时，静脉穿刺或将导管送入的过程中以及双上肢日常的活动，导管对血管的刺激频率增加都会对血管内膜造成损伤。血中纤维蛋白和血小板逐渐沉积在导管表面也是血栓形成的因素之一。 2.4 血液瘀滞。肿瘤患者化疗后均可引起恶心、呕吐、纳差、疲乏无力以及手术创伤等，患者自主活动时间减少，卧床休息时间增加，可造成血液流动缓慢；同时，患者行PICC后，置管侧上肢随意性的自主活动受限制，使其血液流动缓慢，致血液瘀滞。 2.5 PICC导管前端未到达上腔静脉。锁骨下静脉血流量1500ml/min，上腔静脉2500ml/min。导管放置部位在周围静脉血栓发生率为60%，若位于中心静脉血栓发生率则为21%。[5]因此PICC导管前端未到达上腔静脉也是静脉血栓形成的原因之一。 3.PICC置管后上肢血栓的判定 3.1 症状与体征 置管一侧上肢肿胀、疼痛、皮肤青紫和活动受限，严重者影响睡眠，常以上肢肿胀最早出现，从手指到上臂延及整个上肢，疼痛可与肿胀同时出现，或仅表现为酸胀，活动上肢时加剧。 3.2 血管彩超 据报道，彩色多普勒超声对上肢静脉血栓诊断的敏感性和特异性分别为100%和93%。[6]血栓可为完全性和非完全性，PICC患者中多发性静脉血栓多为完全性血栓，而锁骨下静脉血栓形成多为不完全性。完全性静脉血栓形成的彩超表现：静脉管径增宽，静脉管腔内充满低回声光团，低回声光团包绕PICC管，管腔不能压闭，无血流显示，血流频谱未能测及，远端静脉血流速度降低。[7] 4.PICC置管后上肢静脉血栓的预防性护理 4.1 充分评估患者静脉条件、心理承受能力、肢体活动情况及生活习惯，尽量避免在习惯性卧位侧上肢置管。操作前详细向患者及家属讲解置管的优缺点及注意事项，严格掌握适应症、禁忌症，签署知情同意书。 4.2 置管前建立患者监测档案，内容为姓名、日期、肿瘤及分期、置入长度、臂围、导管末端位置、置管前血管情况、生化检测结果等。 4.3 置管时应根据置管的上肢静脉粗细选