促性腺激素释放激素拮抗剂在卵巢高反应中的临床应用.docVIP

精品论文 参考文献 促性腺激素释放激素拮抗剂在卵巢高反应中的临床应用 周红 张波 　　（广西壮族自治区妇幼保健院生殖中心 广西 南宁 530003） 　　【摘要】 卵巢高反应人群在体外受精中，可以选用温和刺激、延迟启动的GnRH拮抗剂灵活的用药方案，既可以获得与GnRH激动剂长方案一样的临床治疗效果，并有效控制中重度卵巢过度刺激综合征的发生。当GnRH拮抗剂方案中使用GnRH激动剂激发排卵后，全胚胎冷冻保存予期待复苏周期移植，也可以获得满意的临床妊娠率。 　　【关键词】 GnRH拮抗剂；体外受精；卵巢高反应；卵巢过度刺激综合征 　　【中图分类号】R45 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）19-0382-03 　　控制性促排卵治疗是人类辅助生殖技术中为获取一定数目的优质卵母细胞采取的治疗手段，卵巢对促性腺激素反应性与体外受精助孕的结局相关。按照卵巢反应性大致可以将患者分为卵巢低反应[1]、卵巢正常反应、卵巢高反应人群[2,3]。卵巢高反应是指卵巢对促性腺激素（Gn）刺激异常敏感，发生多卵泡发育，以获卵数＞15枚或雌二醇（E2）峰值＞11,010 pmol/L（3,000 pg/ml）为标准。临床上卵巢高反应人群主要包括年轻、体型瘦小、体重指数（Body Mass Index，BMI）低、基础窦卵泡数多，特别是多囊卵巢综合征（Polycystic ovary syndrome，PCOS）患者为代表的一类人群[4]，这类人群发生中重度卵巢过度刺激综合征（Ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）的风险较高，且其高雌激素水平可能影响胚胎质量及子宫内膜容受性。因此，对于卵巢高反应人群，如何既获得有效的卵子数及胚胎数，又能有稳定的临床妊娠率并降低并发症是促排卵的关注点。 　　从二十世纪九十年代以后，促性腺激素释放激素拮抗剂（gonadotropin releasing hormone antagonist，GnRH-ant）应用于控制性促排卵治疗，通过与垂体促性腺激素释放激素（gonadotropin releasing hormone,GnRH）受体结合，使其不发挥生物学活性，从而阻断内源性GnRH作用，迅速降低血清中促卵泡生成素（follicle stimulating hormone，FSH）、促黄体生成素（luteinizing hormone，LH）水平而达到预防内源性LH峰的作用。本文就GnRH拮抗剂方案的在卵巢高反应患者中的临床应用做综述。 　　1.GnRH拮抗剂方案与GnRH激动剂降调节方案对比 　　基于促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropin releasing hormone agonist，GnRH-a）的降调节方案是体外受精中较为经典使用的控制性促排卵方案，主要通过竞争性地结合垂体GnRH受体，阻断下丘脑内源性GnRH的作用，造成垂体脱敏，有效抑制内源性LH峰的发生，同时卵泡的发育完全依赖于外源性Gn的作用，使获取同步发育的一簇卵泡成为可能，显著提高了卵子质量和临床妊娠率。但是，对于卵巢高反应人群，大批同步化卵泡发育，必然引起OHSS风险增加，为降低OHSS风险，常常通过使用降低Gn启动剂量[5]、停止使用Gn一至数天的Coasting疗法[6]、取消移植全胚冷冻、提前注射HCG并取卵的限制性促排卵方案（LOS）[7]，等，实际上仍无法完全避免OHSS发生。 　　GnRH拮抗剂方案临床应用以后，先后有多项临床研究与GnRH激动剂降调节长方案做对比，均提示GnRH拮抗剂方案在缩短治疗疗程、降低Gn剂量上具有优势[8,9]。Rinaldi L等的一项前瞻、开放性、随机研究显示[10]，对于卵巢高反应人群，GnRH拮抗剂的微刺激方案与GnRH激动剂长方案相比，获卵数、受精率相当，胚胎种植率、临床妊娠率、活产率更高（21.5% vs 14.5%，37.7% vs 23.4%，32.8% vs 20.1%，P＜0.05）,且不增加OHSS风险。肖劲松等[11]纳入6个RCT研究的系统性评价显示，GnRH拮抗剂方案具有Gn刺激天数显著短于GnRH激动剂标准的长方案，且Gn用量较少，而临床妊娠率、流产率均无明显差异，由于该研究中纳入标准为卵巢正常反应人群，故GnRH拮抗剂方案的OHSS发生率较低，但未显示明显差异。 　　针对卵巢高反应、多囊卵巢综合征人群的研究显示[12]，相对于GnRH激动剂方案，GnRH拮抗剂方案可以明显降低中重度OHSS的发生率（27.6% vs 11.5%，P＜0.001），明显降低由OHSS 导致的周期取消率（56.3% vs 32.2%，P＜