58例肺结核合并重症肺炎临床分析.docVIP

精品论文 参考文献 58例肺结核合并重症肺炎临床分析 毛毅 　　（成都市公共卫生临床医疗中心 四川 成都 610061） 　　【摘要】 目的：探讨肺结核合并重症肺炎的临床特征及诊治技术。方法：对我院结核科2014年1月～2015年12月收治的肺结核合并重症肺炎58例进行回顾性分析。结果：临床特征是高热、气促、呼吸衰竭，病情进展快，患者均存在细胞免疫低下，易合并多脏器功能损害或者多脏器功能衰竭。病原菌以铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌、白色假丝酵母菌为主。死亡8例,死亡率1:%。结论：早期及时发现和诊断，早期联合使用广谱高效抗生素，在有效的抗结核治疗基础上使用激素治疗。合理把握机械通气指征及策略,积极维持重要脏器功能是救治成功的关键。 　　【关键词】 肺结核；重症肺炎 　　【中图分类号】R521 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）23-0199-02 　　肺结核患者免疫功能低下,易合并肺部感染；部分肺结核合并肺部感染患者虽给予相应抗感染治疗，仍然可进行性加重，进而进展为重症肺炎；而临床上细菌培养结果往往滞后，阳性率不高，导致抗生素选择困难，治疗困难,病死率高。现将我院2014年1月～2015年12月收治肺结核合并重症肺炎58例总结分析如下。 　　1.一般资料 　　58例患者中，男36例,女22例,平均年龄50.3plusmn;8.6岁。继发性肺结核52例，急性血行播散性肺结核6例；菌阳肺结核18例；菌阴肺结核40例；初治肺结核47例，复治肺结核11例，合并HIV感染3例，合并糖尿病10例，合并结核性脑膜炎7例，肺叶切除术后1例，产后4例。所有患者均符合中华医学会结核病学分会2001年制定的肺结核诊断标准[1]，重症肺炎按照2007年美国感染疾病学会/美国胸科学会cap指南[2]主要标准有：主要标准：（1）需要有创机械通气。（2）感染性休克需要血管收缩剂治疗。次要标准：（1）呼吸频率gt;=30次/分。2氧合指数lt;=250。（3）多肺叶浸润。（4）意识障碍/定向障碍。（5）氮质血症。（6）白细胞减少。（7）血小板减少。（8）低体温。（9）低血压。符合1条主要标准或3条次要标准即可诊断为重症肺炎。共选出肺结核合并重症肺炎58例。 　　2.临床表现 　　发热58例,其中体温ge;39℃52例,38～39℃5例，37.5～38℃1例；咳痰58例,咳脓痰40例，咳白色粘液痰18例；气促58例,均表现为短时间内进行性加重；肺部湿罗音58例； 　　3.实验室检查 　　白细胞总数ge;10times;109/L 47例,白细胞减少11例，均数为14.4plusmn;0.6times;109/L，中性粒细胞比例ge;70%者58例，均数为86.3plusmn;1.5%；I型呼吸衰竭32例,Ⅱ型呼吸衰竭6例,低氧血症9例，符合ARDS诊断标准11例；感染性休克12例,合并多脏器功能损害或者多脏器功能衰竭者43例。58例患者均出现细胞免疫低下，CD4+计数为40～280，均数为164.3plusmn;12.3。 　　4.病原学诊断 　　58例患者均送检痰标本，其中3例患者送检纤支镜冲洗液标本，其中17例培养为正常菌群，有41例有痰或纤支镜冲洗液培养阳性结果。培养出的主要细菌为铜绿假单胞菌18例、鲍曼不动杆菌14例、嗜麦芽窄食单胞菌13例、白色假丝酵母菌22例、曲霉菌2例、金黄色葡萄球菌1例。 　　5.影像学表现 　　既往已确诊的肺结核42例,从系列影像学资料的前后对照中,发现同侧肺部出现的新的炎性渗出病灶7例,对侧肺部出现新的炎性病灶5例,双肺均出现新的炎性病灶46例。炎性病灶多呈大片密度增高影。炎性病灶均在抗炎治疗后2～3周内不同程度吸收。 　　6.治疗 　　6.1 抗生素治疗 　　入院后立即送检痰液标本，其中3例病人送检纤支镜冲洗液标本，细菌培养结果报告前选用亚胺培南西司他丁、万古霉素、伏立康唑、氟康唑、头孢哌酮他唑巴坦、哌拉西林舒巴坦、左氧氟沙星、丁胺卡那、甲硝唑，联合应用2～3种抗菌药,药敏结果报告后重新调整抗菌药物。 　　6.2 抗结核及激素治疗 　　对58例患者均给予积极抗结核治疗（初治或复治方案），在有效抗结核治疗同时，54例患者使用甲强龙治疗（40mg～160mg/日），4例患者由于存在较明显消化道出血未使用激素治疗。 　　6.3 呼吸支持治疗 　　对低氧血症及Ⅰ型呼吸衰竭患者行双水平正压无创呼吸机辅助通气。对合并ARDS11例,行经口气管插管接PB840呼吸机治疗,机械通气采用肺保护性通气策略,采取A/C+PC模式，压力支持为16至24cmH2O，PEEP6～16cmH2O，机械通气时间1～18d。 　　6