56例急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术治疗体会.docVIP

精品论文 参考文献 56例急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术治疗体会 辽宁省阜新市公安医院 摘要：目的：探讨急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术的可行性和手术方法。方法：回顾分析56例急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术的临床资料。结果：56例中成功手术49例，7例中转开腹，术后无并发症，效果良好。结论：急性胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除术是可行的，但需要有熟练的腹腔镜技术，并掌握好中转开腹时机。 关键词：胆囊炎；腹腔镜；胆囊切除术 随着腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC）不断成熟和发展，腹腔镜胆囊切除术已经成为治疗胆囊良性疾病的金标准，并且具有患者创伤小、疼痛轻、康复快、住院时间短等优点。开展初期，急性胆囊炎曾一度列为LC禁忌症，随着腹腔镜技术的成熟，设备的发展，术者手术经验的积累及技术水平的提高，急性胆囊炎已逐步成为LC适应症，2009年1月至2013年1月我院为56例急性胆囊炎患者实施了腹腔镜胆囊切除手术，效果满意，现将结果报告如下。 1资料与方法 1.1临床资料，本组患者男37例，女19例；37-72岁，平均52岁，42例为发病72小时内行LC，14例发病时间均超过72小时，发病时出现右上腹疼痛，并向肩背部放射，Murphy征阳性，伴有发热，白细胞均高于15.00times;109/L，6例总胆红素和直接胆红素轻度升高，9例谷丙转氨酶（ACT）：60-450U/L（正常值0-50U/L），术前超声、CT检查均提示胆囊内有大小数量不等的结石影，胆囊增大，胆囊壁水肿增厚。 1.2手术方法 术前先行胃肠减压，均采取气管插管静脉复合麻醉，患者取头高脚低、右高左低位，建立气腹，四孔法施术，进镜后探查腹腔，分离大网膜及粘连组织，显露胆囊，观察胆察囊肿胀情况，如果胆囊张力过高可以先行胆囊穿刺减压。充分显露胆囊三角进行分离，解剖出胆囊管，胆囊动脉，如果胆囊管水肿较重，则先用粗线结扎，反之可直接肽夹结扎，如胆囊三角区粘连，水肿较重，分离困难，三角区成“冰冻样”粘连，可逆行切除胆囊。如果无法辨认三管LC切除可能发生副损伤或术中出血难以控制时，应及时中转开腹，且不可强行实施手术，术毕肝下放置乳胶引流管，可以观察引流液的量和性质，待无引流液引出或明显减少后拔除。 2.结果 56例中成功行LC手术49例，成功率87.5%，7例中转开腹（12.5%），其中4例为胆囊三角冰冻样，无法辨认胆管结构，组织粘连，水肿严重，即使逆行切除胆囊，也不能完成手术，3例胆囊三角分离过程中出现了严重出血，无法继续进行LC手术。术后病理报告均为急性胆囊炎症表现。术后48-72 h拔除引流管，患者住院5-12天，均治愈出院。 3.讨论 3.1手术时机的选择 急性胆囊炎多因胆囊颈部结石嵌顿引起，因反复发作导致胆囊积液，胆囊壁增厚，胆囊充血水肿，胆囊被大网膜包裹粘连，胆囊三角解剖关系不清等，给LC带来一定困难，因此手术时机的选择尤为重要，急性胆囊炎腹腔镜手术，有学者主张72小时内施术较安全[1]，而超过72小时首选保守治疗，待症状消失生2-3个月后再行胆囊切除术，也有学者认为，即使发病超过72小时施术，在手术难度及术后恢得等方面区别不大[2]。但大多数学者认为，急性胆囊炎发作后72小时内行LC多可获得成功，超过72小时手术成功率降低，本组42例为72小时内手术，39例成功手术，3例中转开腹手术，14例为72小时后手术，10例成功手术，4例中转开腹手术。术中可见72小时内胆囊虽然水肿较重，但胆囊壁组织疏松，层次比较分明，容易分离浆膜，而且出血要少。 而72小时后手术胆囊三角分离明显困难，组织致密，不易分离，胆囊浆膜浆膜变硬，分离不清，出血、渗血增多，手术难度加大，而且容易发生副损伤，不得中转开腹手术，即使开腹手术也是明显困难，如果要行LC手术，需要术者有娴熟的腹腔镜操作技术才能顺利完成手术，因此，我们认为72小时内行LC手术还是比较安全可靠的，如果超过72小时行LC手术且不可强行手术，要做好中转开腹手术的准备工作。 3.2胆囊三角的处理 LC术最困难的是解剖胆囊三角，避免胆管损伤的发生，正确处理胆囊三角是LC成功的关键。三角区解剖分离的关键是防止胆管损伤、出血，这是降低中转开腹率的重要环节。如果急性胆囊炎72小时内行LC手术，胆囊三角水肿或呈冰冻样变，胆囊浆膜水肿，容易分离，而72小时后则织致密，不易分离，因此，研究表明，肿囊三角区的病理学改变程度与急性胆囊炎发作时间直接相关[3]。术中可以使用电凝钩分离，解剖胆囊三角区，尽可能地避免损伤胆管、血管，分离胆囊三角时远离肝总管，游离出胆总管，可见肝床，再打开前三角，彻底分离出胆囊管及胆囊动脉，不必显露肝总管及胆总管，上夹切断胆囊