1例行左心耳封堵术并发心包填塞的急救与护理.docVIP

精品论文 参考文献 1例行左心耳封堵术并发心包填塞的急救与护理 武汉亚洲心脏病医院心内科 湖北武汉 430022 左心耳是房颤患者发生血栓栓塞事件的重要起源部位，约90％非瓣膜性房颤患者血栓源自左心耳。近年来，左心耳封堵术已成为房颤患者预防血栓栓塞的新方法【1】，以代华法林治疗预防非瓣膜性房颤血栓，避免长期用药的不便和不良反应，改善生活质量，其有效性已被多个临床试验所证实。但是，作为一项临床新技术，其操作复杂，对技术要求较高【2】，可发生冠状动脉空气栓塞、血栓形成、缺血性卒中、封堵器脱落、心包积液、急性心脏压塞等并发症。其在欧美国家已积累了10多年的临床经验，而在我国尚处于起步阶段【3】. 2015年11月20日，我科1例房颤行左心耳封堵患者，术中并发心脏破裂，心包填塞，病情危急，经积极抢救及护理，患者康复出院，现报道如下。 1 病例介绍 患者，男性，68岁，因“间断心慌不适1年余”，2015年11月14日门诊以“心律失常 持续性心房颤动”收治，拟于2015年11月20日08：00全麻下为患者行左心耳封堵术，操作过程中发现患者血压下降，行食道心脏超声证实心包大量积液，立即于剑突下行心包穿刺，送入猪尾导管，抽出600ml不凝血液，给予升压、扩容药物及鱼精蛋白中和肝素，血压升至80/50mmHg，即紧急转至外科手术室，在全麻、低温、体外循环下行左心耳缝闭+左心耳破口修补+心脏表面临时起搏器安置术，术后转入ICU，胸引多，约300ml/h，输血后血流动力学仍不稳定，伴血红蛋白下降（118.8g/l降至58.2 g/l），输注冷沉淀、血浆后胸引无明显减少，考虑有活动性出血可能，于当天再次入手术室行开胸探查术，术后再次转入ICU，给予呼吸机辅助，胸引较前减少，血气分析提示血色素仍偏低，6.6g/dl，给予输入自体血250ml，红细胞3u，血浆400ml，患者血压110/62mmHg，SPO2：100%，HR 80bpm，律齐，心音略低，CVP 10mmHg，给予维护心功能、调整血容量、稳定内环境、脱水，营养脑神经，抗感染等治疗，术后第一天顺利撤除呼吸机，拔管后患者病情稳定，神志清晰，呼吸循环稳定，11月27日由监护室转入我科，后经过临床10天的治疗及护理，患者康复出院. 2 抢救与护理 2．1 急救的准备工作 左心耳封堵术如果血压低，怀疑有出血的可能，应立即做好应急抢救的准备。及时通知心脏彩超检查，同时组织相关人员参与抢救，明确分工，相互合作，做好设备、材料、药品以及心脏穿刺和胸部穿刺包等准备。 2．2 迅速评估患者，协助及早明确诊断及时做好吸氧、开通静脉通路、遵医嘱升压等抗休克处理。及时协助穿刺心包置管引流，保证在最短时间内完成心包穿刺术，挽救患者的生命。此外按医嘱用药、备血、联系血库、及时送检各项实验室检查标本。 2.3 密切观察病情，及早发现填塞征象 介入治疗中要保持对心包填塞的高度警觉，经常询问患者有无不适，对出现不明原因的胸闷、胸痛、气短、出汗、恶心、呕吐、心率增快或减慢、血压下降、意识改变等，需警惕心包填塞的可能。出现上述表现，应立即X 线透视，观察心影大小有无改变、心脏搏动幅度是否减弱及心膈角是否消失，及时行心脏超声检查以确定诊断。 心包填塞早期有些患者症状不典型，容易被忽视，如：胸闷、出汗、轻度恶心、神志轻微改变（兴奋、少语、烦躁或淡漠等）、脉压差降低等，上述症状虽不典型，但在巡视中如能及时发现，可为术者提供重要线索，早期发现、早期处理，有效避免心包填塞. 2.4 心包穿刺引流的急救护理 一旦发现心脏破裂、心包填塞，立即做超声心动图检查，明确积夜及积血量；导管室和监护病房准备好心包穿刺持续引流的用物：一次性中心静脉置管包，负压吸引球、连接管、三通、利多卡因、针线、注射器等，随时协助医生在X线和超声引导下进行心包穿刺引流术；术后严密监测病人的血压、心率、心律、呼吸、SPO2，意识状态及有无恶性心律失常发生；开放静脉通道，至有两条静脉路径，最好采用中心静脉，以保证补液输血、抢救药物的输入；留取血标本，做好血型交叉配血、备血，随时准备输血；准备好抢救药品和急救器械，如除颤仪、呼吸囊、临时起搏器，多巴胺、阿拉明、阿托品、肾上腺素等维持血液动力学稳定；保证心包引流通畅，准确记录心包引流量，并回输引流出来的血液，以防血容量丢失；护士应反应迅速，具备熟练的急救技术，严格无菌操作，保护穿刺点和引流管接口不被污染，观察并记录引流液颜色、性质、引流量等，待出血停止后，遵医嘱拔除引流管。 2.5 自体血回输的护理 心包填塞发生时，由于病人出血量多，为了减