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复杂高龄咯血病人的诊治1例 　　【中图分类号】R473.71【文献标识码】A【文章编号】1004-7484（2012）14-0412-02 　　咯血是呼吸系统常见的症状之一，也是呼吸科常见急症之一。轻者痰中带血，严重者大咯血（咯血量600ml），死亡率最高达50%[1]，是临床危及患者身心健康的常见疾病。但因引起咯血的病因复杂多样，在临床诊治过程中往往难以诊断。 　　现将我科收治的一例疑难复杂、反复咯血的高龄病人的诊治经过汇报如下： 　　1 病历资料 　　患者XX，男，79岁，因“咯痰伴痰中带血5天”入院。5天前患者无明显原因出现咯痰，痰少，痰中带鲜血，每日2-4次，无畏寒、发热、咽痛、胸痛，无潮热、盗汗、乏力、纳差、消瘦，无心慌、胸闷、气紧等不适。患病以来，精神、进食、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。既往史：有高血压病史20+年，口服“络活喜、安博维”降压，血压控制佳。有糖尿病病史10+年，未使用胰岛素或降糖药，监测血糖可。6+年前行“结肠癌切除术”，术后定期复查，未见肿瘤复发及转移。7+月前行腹主动脉瘤覆膜支架腔内修复术，左肾动脉球球囊扩张加支架植入术，术后服用“波立维”抗血小板聚集。否认肝炎、结核或其他传染病史，否认过敏史。吸烟60年，每天20支。查体：T：36.8℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：134/78mmHg。神志清楚，无病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。心界正常，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿?音及胸膜摩擦音。全腹软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块。肝脾脏肋下未触及。双下肢无水肿。入院后查血常规提示红细胞4.17*10^12/L，血红蛋白128 g/L，白细胞 5.89*10^9/L，中性分叶核粒细胞百分率77.6%。肝肾功、电解质、凝血常规正常。心肌酶谱、肿瘤标志物正常。大小便隐血为阳性，尿红细胞17/HP；C-反应蛋白5.80 mg/L，PCT 0.03ng/ml，血清淀粉样蛋白 46.00 mg/L。体液免疫及细胞免疫未见异常，ANCA（―）。心脏彩超提示主动脉瓣钙斑，余心内结构及血流未见明显异常，左室收缩功能测值正常，舒张功能降低。胸部CT（见图一，2012-8-2）提示双肺纹理增多紊乱，双肺透光度增强，双肺散在可见淡薄密度影及小条索影，以右肺中叶外侧段明显，双肺散在亦见小结节影，约0.1-0.3cm，气管及叶段支气管开口通畅，纵隔淋巴结未见增大，心脏未见增大，心包少量积液，双侧胸腔未见积液，主动脉瓣、左右冠状动脉及主动脉壁钙化。腹部CT提示腹主动脉瘤术后，腹主动脉及双侧髂总动脉内见支架置入，支架外腔内见大量血栓形成，未见造影剂漏出，左肾动脉近段见支架置入。结合病史、体征以及辅助检查入院时考虑咯血原因可能为：1、肺部感染；2、肺部肿瘤？；3、药物因素；4、其他因素（支气管扩张、心脏原因、血管畸形等）。因患者出血量较少，每日不足50ml，不排除咽喉部出血可能，行纤维喉镜检查提示未见异常，排除了咽喉部疾病所致出血，而结合胸部CT、心脏彩超检查心脏疾病所致咯血可能性小，主要考虑肺部感染或者肿瘤、药物因素可能性大，给予特治星抗感染、止血药物治疗，并停用波立维，同时筛查特殊病原菌感染，痰涂片查分枝杆菌、痰培养以及PPD皮试均为阴性，痰脱落细胞未查见肿瘤细胞。抗感染治疗2周后，咯血无好转，同时复查胸部CT较前加重，右肺中叶外侧段淡薄密度影、磨玻璃影明显增多（见图二，2012-8-16），停用抗生素，考虑到心血管风险同时停用止血药物。进一步行纤维支气管镜检查提示左肺正常，右肺中叶支气管外侧段少量血迹，吸出后见右侧各级支气管粘膜光滑，管腔通畅。纤支镜刷片未查见分枝杆菌及肿瘤细胞。胸部血管CT三维重建增强扫描示：双肺散在可见淡薄密度影及小条索影，以右肺中叶外侧段明显，双肺亦见散在小结节，约0.1-0.3cm；双侧肺动静脉显示清晰，未见充盈缺损。行PET-CT提示右肺中叶糖代谢增高，恶性肿瘤不排除，右肺中叶间质性改变，肺泡内积血可能。但结合患者一般情况及多次脱落细胞学检查结果，以及三次胸部CT短期内改变明显（淡薄密度影、磨玻璃影及实变影病灶明显增多）的特点（图一，图二，图三），暂不考虑恶性肿瘤复发转移。经多科会诊讨论，患者知情同意后，行支气管动脉造影（图四，2012-9-14）提示双肺慢性感染后肉芽组织增生所致右侧支气管动脉远端小分支出血，予明胶海绵栓塞治疗。行栓塞治疗后，患者咯血颜色转为咖啡色，一周后咯血完全停止。 　　2 讨论 　　咯血是一种临床症状， 其病因复杂， 不仅可由呼吸系统疾病引起， 也可由循环系统或全身性疾病引起， 咯血的常见病因包括呼吸系统疾病如急慢性支气管炎， 支气管扩张， 肺癌， 肺炎， 肺结核， 肺脓肿， 肺寄生虫病， 肺囊