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夏翔医案三则 　　关键词：名医经验；夏翔；咳嗽；水肿；劳淋 　　DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2013.05.034 　　中图分类号：R249.1 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2013）05-0084-02 　　夏翔教授为上海市名中医，享受国务院政府特殊津贴，是全国名老中医药专家学术经验继承工作优秀指导老师。夏老临床崇尚元气为本，注重气血辨证，擅长活血化瘀，遣方用药灵活变通，每多奇效。笔者有幸拜师学习，感悟颇深，获益良多，现整理夏老临床辨证施治医案3则以飨同道。 　　1 咳嗽（喉源性咳嗽） 　　案例1：患者，女，51岁，2008年9月12日初诊。2年前，患者因受凉后出现咽痒干咳，曾口服多种抗感染、止咳化痰药物，效不佳。1个月前因感冒致咳嗽加重，干咳无痰，咳声响亮，受凉或闻及异味则咳更甚，难以入睡，咳甚则小便自遗，舌偏红，苔薄黄，脉浮稍数。体检：体温36.8 ℃，咽喉弥漫性充血，咽后壁可见多个淋巴滤泡，双肺呼吸音清晰，心律整齐。血常规、X线摄片无异常。诊断为喉源性咳嗽。辨证属肺阴亏虚，复感外邪，肺气郁闭，宣降失调。治拟养阴补肺、疏散风邪、宣肺止咳，兼肃肺生津。方以桑杏汤加减：生地黄15 g，桑叶12 g，苦杏仁12 g，淡豆豉9 g，浙贝母12 g，栀子9 g，南沙参、北沙参各12 g，玄参12 g，防风9 g，蝉蜕6 g，桔梗6 g，开金锁15 g，鲜芦根30 g。每日1 剂，水煎服。服药期间，停服其他药物。7剂后，患者咳嗽大减，夜能入寐，守方加炙黄芪15 g，续服药1月，痊愈。随访半年，未见复发。 　　按：喉源性咳嗽属中医“咳嗽”范畴。多因感冒、流感、咽炎、扁桃体炎等引发，以咽喉作痒、干咳少痰为临床特点，且大多数患者迁延日久，因于气候变化而反复发作。其病机多为风邪上乘，阴虚肺燥，痰凝咽喉所致。风邪留恋，肺失清肃为致病之根本。故在治疗上若仅使用辛散之品，势必伤阴，燥邪加重，致咳嗽不止；但仅用滋阴润肺止咳之剂，则为关门留寇，肺气失于宣发肃降，可导致咳嗽缠绵难愈。故治应宣散与滋养并施。复诊时其风邪渐尽，合黄芪补益肺气、固表扶正。全方可收补气养阴、疏风益肺、清咽止咳之功。邪去正安，正胜则邪不可干，肺不受外扰，咳嗽自平。 　　2 水肿（肾病综合征） 　　案例2：患者，女，38 岁，2007年6月8日初诊。患者原有肾病综合征史4年，面目及下肢水肿伴蛋白尿，症状时轻时重。近半年来水肿加重，尿蛋白（++++），西医曾予泼尼松等治疗，泼尼松用至55 mg/d时，水肿渐消，病情渐好转；但当泼尼松减至20 mg/d时，水肿再发，遂来中医治疗。刻诊：面浮肢肿，脸色潮红伴有痤疮，头目掉眩，腰酸耳鸣，神疲乏力，口干目涩，手足心热，尿短色黄，舌质红，少苔，脉弦细数。查：蛋白（++++），镜检红细胞4～5个/HP，镜检白细胞2～3个/HP，24 h尿蛋白定量4.5 g。辨证属肝肾阴虚，气虚水停，瘀热内蕴。治拟滋养肝肾、益气利水、清热活血。处方：黄芪45 g，生地黄30 g，熟地黄30 g，山萸肉15 g，山药18 g，白茯苓15 g，泽泻15 g，牡丹皮12 g，知母15 g，黄柏12 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，益母草15 g，泽兰12 g，牛膝15 g，陈葫芦12 g，虫笋12 g，车前子（包煎）30 g，大枣15 g，炙甘草6 g。每日1剂，水煎服。14剂后，患者水肿渐消，尿蛋白（++），镜检红细胞2～3/HP，药已见效，治宗前法。守方改黄芪量至60 g，生地黄、熟地黄量各至45 g，益母草量至30 g，另加炒党参18 g、炒白术18 g、杜仲18 g。继服14剂后，水肿明显消退，病情显著改善。尿检示：蛋白（-～+），24 h尿蛋白定量0.3 g。连续服上方2个月后，开始撤减激素用量，减至15 mg/d时，尿检未见异常。上方稍作化裁，继续调治，后逐渐减少激素用量至完全停用，复查各项化验指标均正常。以上方为基础，患者又间断服中药3年余以巩固疗效，随访至今，病情稳定。 　　按：中医无“肾病综合征”病名，据其症状可归属于“水肿”、“尿少”等范畴。因本病病情迁延，日久大多正气受损，阳损及阴，且多数患者往往初起就诊于西医，长期大量应用肾上腺皮质激素，可致使肾阴亏耗，水不涵木，肝失滋养，肝肾阴虚，虚火内生。中医学认为“久病必虚”、“久病必瘀”与肾病综合征严重的低蛋白血症和血液处于高凝状态完全吻合。本案方中重用黄芪能补气生血，促进造血功能，改善贫血症状。生熟地黄清热养阴、滋肾填精，山萸肉补养肝肾而涩精，山药补益脾阴而固精（为“三补”）；茯苓渗利脾湿，泽泻清泄肾中湿浊，牡丹皮清泄肝火（为“三泻”）。三补三泻，相辅相成。知母、黄柏滋阴降火，女贞子、墨旱莲补益肝肾，四药合用滋阴养血，从根本