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外伤性空腔脏器破裂的诊断和治疗 　　【摘 要】为了进一步提高外伤性空腔脏器破裂诊治水平特总结我院诊治的外伤性空腔脏器破裂90例，进行回顾性分析，并为外伤性空腔脏器破裂减少并发症降低死亡率做一些探讨。 　　【关键词】空腔脏器破裂；多器官功能不全综合征；腹腔引流 　　【中图分类号】R816.5 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0735-01 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 　　本组共90例，男72例，女18例。年龄12-65岁。伤后至入院时间：最短1 h，最长5d。致伤原因：交通事故伤54例（60. 0%），坠落伤18例（20.0%），刀刺伤8例（8.9%），其它伤10例（11.1%）。脏器损伤情况：胃破裂16例，十二指肠破裂4例，小肠破裂48例，结肠破裂22例；空腔脏器破裂2处以上14例；合并其它脏器伤42例，其中脾破裂12例，肝破裂6例，颅脑伤14例，脊柱骨盆骨折10例。临床表现：除昏迷外均有不同程度的腹痛，有典型腹膜炎体征80例（88.9%）；伴休克30例（33.3%）；有膈下游离气体28例（31.1%）；腹部穿刺阳性82例（91.1%）。 　　1.2 治疗方法和结果 　　本组均行手术治疗，其中行胃修补16例；十二指肠修补加空肠造瘘4例；单纯小肠修补34例；小肠部分切除吻合14例；结肠修补加破裂口近端结肠造瘘22例。根据病情对合并脏器伤进行了手术，其中脾切除8例；脾修补4例；肝修补6例。并发切口感染10例，盆腔脓肿2例，切口裂开2例，肺部感染10例，肠粘连6例，多器官功能障碍综合征（MODS）6例。治愈84例，死亡6例，死亡原因均为合并伤伴创伤性休克或感染性休克，导致MODS所致。 　　2 讨论 　　2.1 早期诊断 　　本组资料显示：外伤性空腔脏器破裂以男性为主（80. 09%）。交通事故是常见的致伤原因（6010%），常合并其它脏器损伤，早期诊断率低，本组入院3 h后手术70例（77.8%），18例在伤后12 h后得到确诊，2例长达5 d才确诊。 　　根据致伤原因、暴力作用部位和临床表现可初步判定受伤器官。一般上消化道损伤时，露出的胃液或胆汁造成对腹膜的强烈刺激，立即引起剧烈腹痛、腹肌紧张、压痛、反跳痛等典型化学性腹膜炎表现。而下消化道破裂时，露出物引起的化学性刺激较轻，腹膜炎体征出现较晚，症状、体征早，渐进性发展，但造成的细菌性污染远较上消化道破裂时重。随着腹膜炎的发展，逐渐出现发热、腹胀、肠鸣音减弱或消失等。胃、十二指肠或结肠破裂后可有气腹征，肝浊音界缩小或消失。胃、十二指肠损伤时可有呕血，直肠损伤常出现新鲜血便。腹膜后十二指肠破裂多为较强暴力直接作用于中上腹部所致，可出现腰肋部或背部疼痛，因常有其他全身合并伤而腹部症状体征不明显，应警惕。直肠损伤多为直接暴力作用，诊断多不困难，但常同时有骨盆、尿道和外生殖器官损伤且有粪便污染，故直肠外伤的伤情多复杂而严重。 　　早期正确诊断并及时处理是降低外伤性空腔脏器破裂病死率的关键。影响外伤性空腔脏器破裂早期诊断的因素是：1较小的破裂口（直径在1 cm以内），由于外翻的黏膜、凝血块、食物残渣等堵塞或反应性肠管蠕动抑制或痉挛、肠内容物暂时不外溢，伤后数小时可无腹痛及腹膜刺激症状，当肠蠕动恢复或堵塞物脱落时，肠内容物逐渐外溢时才表现出明显的腹膜炎症状；2肠壁挫伤严重、血肿形成或不全撕裂或较大的系膜血管分离，伤后早期有轻度腹膜刺激征，但腹穿阴性或仅有少量血性液体。经过24 h或数日后肠管因缺血坏死而发生迟发性破裂，出现明显的腹膜炎症状；3合并颅脑外伤时，由于昏迷掩盖了腹部症状，当出现严重腹膜炎时才明确诊断。合并实质性脏器破裂时由于严重休克、腹内的出血而掩盖了空腔脏器破裂的症状；4小儿患者不合作，症状和体征不明显，早期易漏诊。 　　当有下列情况出现时，应考虑腹部空腔脏器损伤：1持续性剧烈腹痛并有恶心、呕吐、腹胀；2伤后有呕血、便血史；3明显腹部压痛、腹肌紧张及反跳痛；4气腹征或肝浊音界缩小或消失；5叩诊有移动性浊音；6直肠指诊直肠前壁压痛、波动感或指套带血；7对受伤时无明显腹部症状，以后逐渐加重者尤其应警惕腹部空腔脏器损伤。 　　2.2 治疗方法 　　一旦确诊为外伤性空腔脏器破裂，应尽早手术治疗。对具有下列情况之一者应进行剖腹探查：1伤后持续剧烈腹痛，腹膜炎症状逐渐加重。2腹部开放伤肠管外露或肠液外溢。3腹部X线检查有膈下游离气体；4腹腔穿刺阳性。术中要系统地完成探查，特别要注意十二指肠损伤或伴有血肿的系膜缘小破裂口，发现前壁破裂者必须探查后壁。 　　对于单纯性空、回肠破裂，可行单纯修补术。有下列情况者需行肠切除术：1破裂口周围有严重的炎症，修补后不易愈合；2破裂口周围有大面积挫伤或肠壁内系膜缘有血肿，