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于细微之处见整体，尽显辨证论治之精华 　　病历摘要 　　患者，女，73岁。主因“尿频、尿急、尿痛反复发作6年余，加重3天”来诊，2010年7月5日以“尿路感染急性发作”收入住院。患者6年前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，伴口干、口苦，小腹坠痛，我院门诊查尿常规：尿蛋白（一），潜血150个/μl，白细胞500个/μl。诊断为急性下尿路感染。口服诺氟沙星片0.2g/次，3次/日，1周后症状消失。以后每因劳累、受凉等因素导致尿路感染反复发作。每年发作约5～7次，曾多次行尿培养，可见多种致病茵，如大肠杆菌、大肠埃希菌等。每次发作后经中西医结合治疗，临床症状缓解。3天前患者因劳累后再次出现尿频、尿急、尿痛等症状，门诊查尿常规：蛋白（一），白细胞500个/μl个，红细胞1～2个/Hp，遂收入住院。 　　入院时症见尿频、尿急、尿痛、尿时灼热感，小便色深如浓茶色，小腹坠痛，口干、口苦、口黏腻，纳差，大便偏干，舌质暗红，苔黄厚腻，脉细滑。既往有高血压病史30余年，冠状动脉粥样硬化性心脏病病史10余年，现口服厄贝沙坦等治疗，病情平稳。 　　体格检查 T 36.9℃，BP 130/82 mm Hg。一般情况可，心肺正常，腹部正常，双肾区叩击痛（一），双下肢不肿。 　　辅助检查 ①血常规：血红蛋白126g/L，白细胞9.96×109/L，红细胞4.72×1012/L，血小板226×109/L，中性粒细胞0.531，淋巴细胞0.338。②尿常规：蛋白（一），潜血150个/μl，白细胞500个/μl。③尿培养加药敏试验：大肠埃希菌对氨苄西林/舒巴坦等敏感。④血生化：血糖6.09 mmol/L，血肌酐105μmol/L，白蛋白36.8g/L，球蛋白42.4g/L，C-反应蛋白156.60 mg/L。⑤腹部B超：肝胆脾胰双肾未见异常，泌尿系统B超未发现梗阻、畸形、积水等异常。 　　入院诊断 西医诊断：慢性尿路感染急性发作。中医诊断：淋证湿热弥漫三焦。 　　中医治法 宣化三焦，利湿通淋。处方以三仁汤加减豆蔻9g，杏仁12g，薏苡仁18g，厚朴6g，法半夏9g，通草3g，滑石20g，淡竹叶6g，蔫蓄12g，石韦12g，熟大黄9g，甘草6g。并予哌拉西林他唑巴坦钠3.375g，静滴，2次/日，10天后尿频、尿急、尿痛等症状基本消失。为预防尿路感染再次复发并明确下一步治疗方案，于2010年7月16日进行病案讨论。 　　住院医师讨论 　　住院医师A 该患者尿路感染病史6年，3天前因劳累后复发，西医可诊断为慢性尿路感染急性发作，中医诊断为劳淋。目前，其尿频、尿急、尿痛等急性症状明显缓解，主要表现为腰酸痛，乏力，口干、口苦，小腹坠胀，尿时灼热感，舌质偏暗红，苔稍黄腻，脉细滑略数。中医辨证属气阴两虚，余热未清。中医治宜益气养阴，清热利湿。处方以知柏地黄汤加减。以上诊断与治疗是否合理，能否达到预防疾病反复发作的效果，请上级医师指导。 　　主治医师B 该患者临床以尿频、尿急、尿痛为主症，病情反复发作6年，无尿路功能或解剖上的异常，且多次尿常规检查均无尿蛋白，可除外上尿路感染。因此确切诊断应为非复杂性再发性下尿路感染。中医治疗方面患者除尿频、尿急、尿痛等尿道刺激症状外伴有小腹坠胀等气滞表现，因此处方中建议加入疏肝理气、活血之品，如柴胡、乌药等。 　　副主任医师C 再（复）发性尿路感染临床常见两种情况：一是许多患者伴有结石畸形或其他梗阻等复杂因素存在，此类患者只有通过外科等手段尽可能祛除这些复杂因素才能防止感染复发；二是也有相当一部分患者，特别中老年患者从影像学检查并无尿路梗阻等复杂因素，其泌尿系统结构完全正常，但长期反复发作尿路感染给患者带来极大的痛苦。具体到该患者中医诊断属劳淋的范畴，其本为肾气阴两虚且偏重于肾阴虚；标为湿热内蕴于下焦，伴有肝气郁滞。中医治宜滋阴清热利湿为主，佐以理气活血方中清利湿热之力略显不足。可加入清利湿热之品如瞿麦、革薛等，同时可以配合西医抑菌疗法。 　　主任医师点评 　　主任医师A 该患者的中西医诊断虽然并不复杂，但如何防止尿路感染反复发作是临床较为棘手的问题。老年人肾精已亏，元气不足，抗病能力减弱，因此，再（复）发性尿路感染常见因为长期使用抗生素患者容易产生耐药或不良发应较多，所以中医药在预防淋证反复发作方面可能具有一定的优势。中医学认为淋证的病机不单纯为热也有中气不足、下元亏虚等，与病程长短、治疗是否合理等有关。正如景岳全书所言：“淋之初病则无不由乎热剧，无容辨矣，但有久服寒凉而不愈者，故必以脉以证，而察其为寒为热为虚。”淋证特别是劳淋，其病位虽然主要在肾，但与心脾不足密切相关。病机多为本虚标实，以心脾肾亏虚为本，湿热及瘀血为标。 　　劳淋临床上常分为以下3型进行辨证论治：①心劳：症见小便滞涩，尿时余沥不尽，伴心悸