肺炎教案6.docVIP

肺部感染性疾病 肺炎概述 面临新的挑战： ⑴易患人群结构改变 ⑵病原体变迁 ⑶耐药菌株增加 定 义 肺炎(pneumonia)是指包括终末气道、 肺泡和肺间质在内的炎症。 病 因: 感 染, 免疫损伤, 理化因素, 药 物, 过 敏 发病机制: 1、病原体（数量多、毒力强） , 2、宿主因素(呼吸道免疫防御机制人体免疫力) 受损， 病原体进入下呼吸道 分 类: 一、解剖分类 二、病因分类 三、患病环境分类 分类: 解剖学分类 大叶性肺炎(肺泡性肺炎) 小叶性肺炎（支气管肺炎） 间质性肺炎 大叶性肺炎(肺泡性肺炎) 病原菌 肺泡炎症 肺段、肺叶的实质炎症 特 点：肺段、肺叶，不累及支气管 病原体：多为肺炎球菌 X 线：肺段、肺叶分布的均质性阴影， 内可见支气管气道征 2、小叶性肺炎（支气管肺炎） 病原体 经支气管 细支气管 终末细支气管 肺泡 炎症 特 点： 小叶性，累及支气管、肺泡 病原体： 肺炎球菌、葡萄球菌、肺炎支原体等 X 线： 沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘模糊 3、间质性肺炎 病变累及 支气管壁 支气管周围 肺泡壁 特 点： 以肺间质为主的炎症，呼吸道症状轻，体征少 X 线： 不规则索条状阴影 从肺门向外伸展 可交织成网状 分 类 :病因分类 （一）细菌性肺炎 （二）非典型病原体所致肺炎 （三）病毒性肺炎 （四）真菌性肺炎 （五）其他病原体所致肺炎 （六）理化因素所致的肺炎 分类:患病环境分类 一、社区获得性肺炎 （community acquired pneumonia，CAP） 诊断依据：1 咳嗽、咳痰， 2 发热，3 体征 4 WBC， 5 X线 常见病原体：肺炎球菌(50%) 二、医院内获得性肺炎 （hospital acquired pneumonia，HAP） 临床表现 症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、发热 体征：早期：重症可有呼吸增快、鼻翼扇动、发绀 肺实变期：实变体征、湿啰音 并发胸腔积液时：胸腔积液体征 诊断与鉴别诊断 一、确定肺炎诊断 二、评估严重程度 三、确定病原体 诊断与鉴别诊断 ——确定肺炎诊断 一、诊断 二、鉴别诊断 1、肺结核 2、肺癌 3、急性肺脓肿 4、肺血栓栓塞症 非感染性肺部浸润 肺结核：结核中毒症状，痰中可找到结核菌，X线病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均,消散慢，可形成空洞，易肺内播散，抗结核治疗吸收慢，抗炎治疗无效。 肺癌 ⑴肺癌 a、多数不发热或仅有低热 b、白细胞不升高，痰中可找到癌细胞 c、CT、MRI、纤维支气管镜检查 ⑵伴发阻塞性肺炎时 a、抗炎治疗后肿瘤明显，可见肿大淋巴结及肺不张 b、炎症消退慢、同一部位反复出现 c、痰、CT、MRI、纤支镜等 急性肺脓肿：大量脓臭痰，致病菌多为金葡菌、克雷白杆菌、厌氧菌，X线示脓腔和液平 肺梗塞:有静脉血栓形成的基础疾病，胸痛、咯血多见，晕厥，呼吸困难较明显，肺动脉造影、X线:区域性肺纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影 诊断与鉴别诊断 ——评估严重程度 三个主要因素：1、局部炎症程度 2、肺部炎症的播散 3、全身炎症反应程度 危险因素： （一）病史 年龄、基础疾病或相关因素 （二）体征 R、P、BP、T、意识、肺外感染病灶 （三）实验室和影像学异常 1、血常规 ：白细胞 、血红蛋白 2、血气指标：PaO2 、PaO2/FiO2 、PaCO2 3、肝功：白蛋白 4、肾 功能：Cre、Bun 5、弥漫性血管内凝血的证据 X线胸片 重症肺炎：a、需要呼吸支持、循环支持 b、需要加强监护和治疗 我国制定的重症肺炎标准： 1、意识障碍 2、呼吸30次/分 3、 PaO2 60mmHg、PaO2/FiO2 300，需行机械通气治疗 4、血压90/60mmHg 5、 胸片双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变 扩大≥50% 6、少尿：尿量20ml /h,或80ml /4h， 或急性肾衰竭需要透析治疗。 ——确定病原体 （一）痰液检查： （1）痰涂片： （2）痰培养：24-48h 确定病原体 常规留痰方法： 无菌生理盐水漱口2-3次后 ， 咳出深部痰，即刻送检（2小时内） （二）经纤维支气管镜 或人工气道吸引 （三）防污