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*局灶性大脑损伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，58岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”于2025年3月10日14:30急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制情况不详；糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖波动在7-9mmol/L。否认冠心病、脑血管病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。患者职业为退休教师，育有1子1女，均体健，家庭支持系统良好。

（二）主诉与现病史

患者于入院当日12:30在家中进食午餐时，无明显诱因突然出现左侧肢体无力，持物不稳，饭碗掉落，同时伴有言语不清，表达困难，能听懂他人讲话。家属发现后立即拨打急救电hua，急诊送至我院。途中患者意识清楚，无头痛、呕吐，无抽搐及二便失禁。急诊行头颅CT检查示：右侧基底节区高密度影，考虑脑出血。为进一步治疗收入神经内科病房。入院时患者左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级，NIHSS评分12分（意识1分、凝视1分、面瘫2分、左上肢肌力2分、左下肢肌力2分、感觉1分、构音障碍2分、共济失调0分、忽视1分）。

（三）体格检查

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压165/95mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。身高172-，体重75kg，BMI25.2kg/m2。意识清楚，精神萎靡，急性病容，查体合作。

2.神经系统检查：神志清楚，言语不清，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球各向运动正常，无凝视。左侧额纹变浅，鼻唇沟变浅，示齿口角右偏，鼓腮左侧漏气。左侧肢体肌力2级（上肢可抬离床面但不能抗阻力，下肢可屈膝屈髋但不能抬离床面），右侧肢体肌力5级。左侧肢体肌张力稍增高，右侧正常。左侧肱二头肌、肱三头肌反射及膝腱反射亢进，右侧正常。左侧Babinski征阳性，右侧阴性。针刺左侧肢体感觉减退，右侧正常。共济运动检查：左侧指鼻试验、跟膝胫试验不能完成，右侧稳准。

3.其他系统检查：皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小时血糖12.5mmol/L，糖化血红蛋白7.8%。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐88μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，D-二聚体0.3mg/L。血脂：总胆固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。

2.影像学检查：头颅CT（2025年3月10日急诊）：右侧基底节区可见大小约2.5-×3.0-高密度影，边界尚清，周围可见少许水肿带，脑室系统未见明显扩张，中线结构居中。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。心电图：窦性心律，大致正常心电图。

（五）病情评估与诊断

1.诊断：根据患者临床表现、既往病史及辅助检查结果，入院诊断为：（1）脑出血（右侧基底节区）；（2）高血压病3级（很高危组）；（3）2型糖尿病。

2.病情评估：患者目前意识清楚，但存在左侧肢体运动障碍（肌力2级）、言语障碍（构音障碍）及感觉障碍，NIHSS评分12分，属于中度卒中。血压控制不佳（165/95mmHg），血糖偏高，存在卒中x及并发症发生的风险，如脑水肿、肺部感染、深静脉血栓形成、压疮等。同时，患者因肢体活动受限及言语障碍，可能出现焦虑、抑郁等心理问题。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.躯体活动障碍：与右侧基底节区脑出血导致左侧肢体肌力下降有关。

2.言语沟通障碍：与脑出血累及语言中枢或传导通路有关。

3.有受伤的风险：与左侧肢体无力、平衡能力下降有关。

4.有皮肤完整性受损的风险：与肢体活动受限、长期卧床导致*局部皮肤受压有关。

5.营养失调：低于或高于机体需要量的风险，与糖尿病饮食控制不佳、肢体活动减少导致代谢改变有关。

6.焦虑：与疾病突发、担心预后及生活自理能力下降有关。

7.知识缺乏：