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*局灶性脑炎护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，因“发热伴头痛5天，意识模糊2天”于2025年3月10日急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，否认疫区旅居史及特殊接触史。入院时体温38.9℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。

（二）主诉与现病史

患者5天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.2℃，伴持续性头痛，以额颞部为主，呈胀痛，无恶心、呕吐，自行服用“布洛芬”后体温可暂时下降，但头痛症状缓解不明显。2天前患者出现意识模糊，表现为对时间、地点定向力障碍，说话颠三倒四，家属发现其反应迟钝，呼之能应，但回答问题不切题，遂送至我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例82%，淋巴细胞比例15%；C反应蛋白（CRP）35mg/L；降钙素原（PCT）0.5ng/ml。头颅CT未见明显出血灶及占位性病变。为进一步诊治，以“颅内感染？”收入神经内科病房。

（三）体格检查

1.一般情况：神志模糊，嗜睡状态，查体欠合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈抵抗可疑阳性，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。

2.神经系统检查：瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球运动可，无眼震。面部感觉对称，角膜反射存在。咀嚼肌力量可，张口无受限。双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，示齿口角无歪斜。听力粗测正常。发音清晰，但言语内容混乱。吞咽反射存在，无饮水呛咳。四肢肌力：左上肢肌力4级，右上肢肌力4级，左下肢肌力4级，右下肢肌力4级，肌张力正常。腱反射：双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均对称引出，无亢进或减弱。病理征：Babinski征阴性，Chaddock征阴性，Oppenheim征阴性，Gordon征阴性。感觉系统检查：因患者神志模糊，配合欠佳，未详细检查。共济运动：指鼻试验、跟膝胫试验无法完成。

（四）辅助检查

1.实验室检查：入院后完善相关检查，血常规：白细胞计数11.8×10?/L，中性粒细胞比例78%，淋巴细胞比例17%，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L；尿常规、粪常规未见异常；肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L；电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L；血糖5.6mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间12.0秒，活化部分凝血活酶时间35.0秒，纤维蛋白原2.5g/L；脑脊液检查：于入院当天行腰椎穿刺术，脑脊液压力220mmH?O，外观清亮透明；白细胞计数85×10?/L，其中单核细胞75%，多核细胞25%；蛋白定量0.65g/L（正常参考值0.15-0.45g/L）；糖定量3.2mmol/L（同步血糖5.6mmol/L，糖比值0.57）；氯化物120mmol/L；脑脊液涂片未找到细菌、真菌及抗酸杆菌；脑脊液培养结果待回报；脑脊液病毒学检查：单纯疱疹病毒（HSV）IgM阳性，IgG阳性，HSV-DNA1.2×10?copies/ml；巨细胞病毒（-V）IgM阴性，IgG阳性；EB病毒（EBV）IgM阴性，IgG阳性。

2.影像学检查：入院第2天完善头颅MRI检查，结果示：右侧颞叶可见斑片状长T1、长T2信号影，FLAIR序列呈高信号，DWI序列未见明显弥散受限，增强扫描可见轻度斑片状强化；脑沟、脑回结构清晰，脑室系统无明显扩张，中线结构居中。头颅MRA未见明显血管狭窄或闭塞。

3.脑电图检查：入院第3天行脑电图检查，结果示：中度异常脑电图，右侧颞叶可见阵发性慢波活动，夹杂少量尖波发放。

（五）诊断与病情分析

根据患者临床表现（发热、头痛、意识模糊）、脑脊液检查（压力升高、蛋白升高、单核细胞为主，HSV-DNA阳性）、头颅MRI（右侧颞叶病灶）及脑电图（右侧颞叶异常放电），明确诊断为：单纯疱疹病毒性脑炎（*局灶性，右侧颞叶为主）。

病情分析：单纯疱疹病毒性脑炎是由单纯疱疹病毒Ⅰ型感染引起的中枢神经系统急性感染性疾病，常累及颞叶、额叶及边缘系统，临床表现以发热、头痛、意识障碍、精神症状为主要特征。该患者脑脊液HSV-DNA阳性，头颅MRI提示右侧颞叶病灶，符合典型的单纯疱疹病毒性脑炎表现。目前患者处于嗜睡状态，存在意识障碍，需警惕病情x导致昏迷、癫痫发作及颅内压进一步升高的风险。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体温过高与病毒感染引起的中枢性发热有关。

2.急性意识障碍与病毒侵犯颞叶、额叶等脑实质导致神经