局灶性脉络膜炎护理个案.docxVIP

*局灶性脉络膜炎护理个案

*局灶性脉络膜炎是一类以脉络膜*局灶性炎症为主要表现的眼底疾病，多与感染、自身免疫异常等因素相关，临床常表现为视力下降、视物变形、眼前黑影飘动等症状，若不及时干预，可能导致脉络膜瘢痕形成、黄斑受累等严重并发症，影响患者视功能预后。本文通过对1例*局灶性脉络膜炎患者的护理过程进行详细阐述，总结护理经验，为临床同类病例的护理提供参考。

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，42岁，公司职员，因“右眼视力下降伴眼前黑影飘动1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、自身免疫性疾病史，否认外伤、手术史，否认药物过敏史。无吸烟、饮酒史，作息规律，家庭关系和睦，经济状况良好，对疾病相关知识了解较少。

（二）主诉与现病史

患者1周前无明显诱因出现右眼视力下降，视物较前模糊，同时伴有眼前黑影飘动，呈点状，随眼球转动而移动，无眼痛、眼红、畏光、流泪等症状，无头痛、头晕、恶心、呕吐等全身不适。曾于当地医院就诊，行视力检查示右眼视力0.4，左眼视力1.0，眼底检查提示右眼脉络膜*局灶性病变，未予特殊治疗，为求进一步诊治来我院，门诊以“右眼*局灶性脉络膜炎”收入院。自发病以来，患者精神状态尚可，食欲、睡眠正常，二便通畅，体重无明显变化。

（三）体格检查

1.一般体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神状态良好，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，颈软无抵抗，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

2.眼科专科检查：

（1）视力检查：右眼裸眼视力0.4，矫正视力0.6；左眼裸眼视力1.0，矫正视力1.2。

（2）眼压检查：右眼眼压15mmHg，左眼眼压14mmHg（正常范围10-21mmHg）。

（3）眼前节检查：双眼眼睑无红肿，结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清澈，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶状体透明。

（4）眼底检查：右眼视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，视网膜血管走行正常，动静脉比例1:2，黄斑区中心凹反光弥散，下方视网膜可见2处约1/4PD大小的灰白色*局灶性病灶，边界欠清，周围视网膜轻度水肿；左眼眼底未见明显异常。

（四）辅助检查

1.光学相干断层扫描（OCT）：右眼黄斑区视网膜神经上皮层增厚，下方脉络膜增厚，可见*局灶性高反射病灶，累及外丛状层及感光细胞层；左眼黄斑区结构正常。

2.眼底荧光血管造影（FFA）：右眼动脉期可见病灶区早期低荧光，静脉期病灶边缘出现荧光渗漏，晚期病灶区呈强荧光染色；左眼荧光血管造影未见明显异常。

3.眼底自发荧光（FAF）：右眼病灶区呈低自发荧光，周围可见环形高自发荧光。

4.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，均在正常范围。血沉：15mm/h（正常范围0-20mm/h）。C反应蛋白：5mg/L（正常范围0-10mg/L）。类风湿因子、抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体等自身免疫指标均为阴性。梅毒血清学试验、艾滋病病毒抗体检测均为阴性。结核菌素试验（PPD）：阴性。

5.胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显异常病灶。

（五）疾病诊断与分型

根据患者的症状、体征及辅助检查结果，结合病史，诊断为“右眼特发性*局灶性脉络膜炎”。特发性*局灶性脉络膜炎多发生于健康成年人，无明显全身疾病关联，病灶多位于后极部或周边部视网膜脉络膜，临床表现为视力下降、眼前黑影等。

（六）心理社会评估

患者为中年女性，从事公司职员工作，视力下降对其工作及日常生活造成一定影响，担心疾病预后及视力能否恢复，表现出焦虑情绪。与家属沟通了解到，患者家庭支持系统良好，家属对其病情十分关心，愿意积极配合治疗与护理。患者文化程度为本科，具备一定的理解能力，但对疾病的病因、治疗方案及护理要点了解较少，渴望获取相关知识。

（七）营养评估

患者身高160-，体重55kg，体重x（BMI）21.5kg/m2，在正常范围。食欲良好，饮食结构合理，每日摄入主食、蛋白质、蔬菜、水果等，无挑食、偏食习惯。实验室检查示血红蛋白正常，提示营养状况良好。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.感知觉紊乱：视力下降与右眼脉络膜*局灶性炎症导致视网膜感光细胞功能受损有关。

2.焦虑与担心疾病预后、视力恢复情况有关。

3.知识缺乏：缺乏*局灶性脉络膜炎的疾病知识、治疗方法及自我护理要点。

4.有受伤的风险与右眼视力