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复合伤个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，42岁，于2025年7月12日14时因高处坠落致全身多处受伤，由家属急送我院就诊，急诊以“复合伤”收入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物及食物过敏史。

（二）受伤情况

患者在工地施工时，从约8米高处坠落，坠落过程中身体多处与硬物碰撞，具体受伤机制为高处坠落时头部先着地，随后胸部、腹部及双下肢受到撞击和挤压。

（三）入院时病情描述

患者入院时意识模糊，呼之能应，但回答问题不切题，GCS评分12分（睁眼4分，言语3分，运动5分）。查体：体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸26次/分，血压85/55mmHg。头部可见约6cm长头皮裂伤，伴有活动性出血；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。胸部压痛明显，可闻及双肺散在湿啰音；腹部膨隆，压痛、反跳痛阳性，移动性浊音阳性。左下肢畸形，反常活动，左小腿可见约5cm皮肤裂伤，出血较多；右下肢肿胀，压痛明显。

（四）检查数据

实验室检查：血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞85%，红细胞3.2×1012/L，血红蛋白90g/L，血小板150×10?/L。血生化：谷丙转氨酶65U/L，谷草转氨酶78U/L，血肌酐130μmol/L，血尿素氮8.5mmol/L，血糖8.9mmol/L，钾3.2mmol/L，钠130mmol/L，氯95mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间14.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.0g/L。

影像学检查：头颅CT示：脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，颅骨线性骨折。胸部X线示：双肺挫伤，右侧第3-6肋骨骨折，右侧血气胸。腹部CT示：肝破裂，脾破裂，腹腔积液。左下肢X线示：左胫骨粉碎性骨折，左腓骨骨折。右下肢X线示：右股骨髁上骨折。

其他检查：心电图示窦性心动过速。床旁超声示腹腔内大量积液。

二、护理问题与诊断

（一）急性意识障碍

与脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血有关。患者入院时意识模糊，GCS评分12分，回答问题不切题。

（二）气体交换受损

与双肺挫伤、右侧血气胸、肋骨骨折有关。患者呼吸26次/分，双肺可闻及散在湿啰音，胸部X线示双肺挫伤、右侧血气胸。

（三）体液不足

与肝脾破裂致腹腔内出血、头皮及左小腿裂伤出血有关。患者血压85/55mmHg，血红蛋白90g/L，红细胞3.2×1012/L。

（四）急性疼痛

与全身多处软组织损伤、骨折有关。患者自述头部、胸部、腹部及双下肢剧烈疼痛，VAS评分8分。

（五）潜在并发症：感染

与皮肤黏膜破损、手术创伤、机体抵抗力下降有关。患者存在多处皮肤裂伤，需要进行手术治疗，白细胞及中性粒细胞升高。

（六）潜在并发症：深静脉血栓形成

与长期卧床、肢体活动受限、血液高凝状态有关。患者双下肢骨折，需要长期卧床休息，创伤后机体处于高凝状态。

（七）焦虑

与病情严重、担心预后有关。患者意识模糊时仍有躁动表现，家属情绪紧张，对患者病情及治疗效果担忧。

三、护理计划与目标

（一）针对急性意识障碍

护理计划：密切观察患者意识状态、瞳孔变化及生命体征，每30分钟监测一次GCS评分；保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物；遵医嘱使用脱水、降颅压药物，并观察药物疗效及不良反应。

护理目标：患者在72小时内意识逐渐清醒，GCS评分提高至15分；未发生脑疝等严重并发症。

（二）针对气体交换受损

护理计划：给予氧气吸入，流量2-4L/min，维持血氧饱和度在95%以上；协助患者取半坐卧位，以利于呼吸；密切观察呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度变化，每小时监测一次；遵医嘱行胸腔闭式引流术，并做好引流管护理；协助患者有效咳嗽、咳痰，必要时行雾化吸入治疗。

护理目标：患者呼吸频率恢复至12-20次/分，血氧饱和度维持在95%以上，双肺湿啰音减少或消失；胸腔闭式引流管通畅，引流量逐渐减少，无并发症发生。

（三）针对体液不足

护理计划：迅速建立两条以上静脉通路，遵医嘱快速补液、输血，补充血容量；密切监测血压、脉搏、尿量及中心静脉压变化，每小时记录一次；观察伤口出血情况，及时更换敷料，保持伤口清洁干燥；遵医嘱使用止血药物，并观察药物疗效。

护理目标：患者血压在24小时内恢复至90/60mmHg以上，脉搏维持在60-100次/分，尿量每小时不少于30ml；血红蛋白及红细胞计数逐渐上升，出血得到有效控制。

（四）针对急性疼痛

护理计划：评估患者疼痛程度，每4小时使用VAS评分法进行评分；遵医嘱给予镇痛药物，如吗啡、哌替啶等，并观察药物