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腹痛个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，42岁，已婚，农民，于2025年6月15日08:30因“持续性下腹部疼痛12小时”入院。既往有慢性胃炎病史5年，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。

（二）病情描述

患者入院前12小时无明显诱因出现下腹部疼痛，呈持续性胀痛，疼痛程度逐渐加重，VAS评分从初始3分升至入院时7分，疼痛无放射痛。伴有恶心，未呕吐，无发热、寒战，无腹泻、便秘，无尿频、尿急、尿痛及血尿。发病以来，精神状态欠佳，未进食，睡眠差，尿量较平时减少。

（三）检查数据

体格检查：T37.2℃，P98次/分，R20次/分，BP115/75mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，查体合作。皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未见异常。腹平坦，下腹部压痛明显，以右下腹为著，反跳痛阳性，肌紧张阳性，肠鸣音活跃，6次/分。

实验室检查：血常规：白细胞计数14.8×10?/L，中性粒细胞比例88%，血红蛋白135g/L，血小板计数260×10?/L。C反应蛋白35mg/L（参考值0-10mg/L）。尿常规：未见异常。凝血功能、肝肾功能、电解质均在正常范围。

影像学检查：腹部B超示右下腹可见一腊肠样低回声包块，大小约6.5cm×2.0cm，边界不清，内部回声不均。腹部CT示阑尾增粗，直径约1.2cm，阑尾壁增厚，周围脂肪间隙模糊，可见渗出影，考虑急性阑尾炎。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与阑尾炎症刺激腹膜有关

患者下腹部持续性胀痛，VAS评分7分，右下腹压痛、反跳痛及肌紧张阳性，影响患者休息和情绪。

（二）体液不足风险：与恶心、摄入量减少有关

患者发病后未进食，尿量较平时减少，存在体液不足的潜在风险。

（三）焦虑：与疼痛、对疾病预后不确定有关

患者因剧烈疼痛及对自身病情不了解，表现出焦虑情绪，频繁询问病情及治疗效果。

（四）睡眠形态紊乱：与疼痛、环境改变有关

患者因疼痛和医院环境的改变，睡眠质量差，入睡困难，睡眠时间短。

（五）潜在并发症：切口感染、腹腔脓肿、肠粘连等

急性阑尾炎术后可能出现多种并发症，需密切观察并预防。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛

护理计划：遵医嘱给予止痛药物，观察药物疗效及不良反应；采用舒适的体位，减轻疼痛；通过转移注意力等方式缓解疼痛。

目标：入院24小时内患者疼痛VAS评分降至3分以下；术后48小时内疼痛得到有效控制，患者能耐受。

（二）针对体液不足风险

护理计划：遵医嘱静脉补液，维持水、电解质平衡；观察患者尿量、皮肤弹性等，评估体液状况；鼓励患者适量饮水（病情允许情况下）。

目标：患者住院期间保持体液平衡，尿量维持在1500ml/d以上，皮肤弹性良好。

（三）针对焦虑

护理计划：主动与患者沟通，介绍疾病相关知识、治疗方案及预后；耐心倾听患者的诉说，给予心理支持；鼓励家属陪伴，给予情感安慰。

目标：患者入院48小时内焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗和护理。

（四）针对睡眠形态紊乱

护理计划：创造安静、舒适的睡眠环境；协助患者采取舒适的体位；遵医嘱必要时使用镇静催眠药物。

目标：患者住院期间睡眠质量改善，每天睡眠时间达到6小时以上。

（五）针对潜在并发症

护理计划：密切观察患者生命体征、腹部体征及伤口情况；保持伤口敷料清洁干燥，及时更换；鼓励患者早期下床活动，促进肠蠕动恢复；遵医嘱合理使用抗生素。

目标：患者住院期间未发生切口感染、腹腔脓肿、肠粘连等并发症。

四、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

入院后立即遵医嘱肌内注射盐酸布桂嗪注射液100mg，30分钟后评估患者疼痛情况，VAS评分降至4分。

协助患者采取半卧位，此体位可使腹肌松弛，减轻疼痛。

与患者聊天，讲述其感兴趣的话题，转移其对疼痛的注意力。

术后返回病房，患者诉伤口疼痛，VAS评分5分，遵医嘱静脉滴注氟比洛芬酯注射液100mg，1小时后评估，VAS评分降至2分。

密切观察患者疼痛的性质、部位、程度及持续时间，做好记录。

（二）体液护理

入院后遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml+维生素C注射液2g静脉滴注，随后给予5%葡萄糖注射液1000ml+氯化钾注射液1.5g静脉滴注，调节滴速为60滴/分。

每4小时观察患者尿量一次，记录24小时出入量。入院当天患者尿量为1200ml，第二天增至1600ml。

观察患者皮肤弹性、口唇黏膜湿润度，患者皮肤弹性良好，口唇无干燥。

术后6小时，患者病情稳定，鼓励其少量多次饮用温开水，每次50-100ml。

（三）心理护理

入院后主动