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腹外伤个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，42岁，于2025年5月18日16时20分因“车祸致腹部疼痛、活动受限2小时”入院。患者入院前2小时驾驶小型轿车与货车发生追尾事故，撞击瞬间方向盘挤压腹部，当即出现腹部持续性剧痛，伴恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无鲜血及咖啡样物。受伤后意识清楚，由路人拨打120送入我院急诊。既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

（二）入院查体

T37.2℃，P118次/分，R24次/分，BP85/55mmHg，SpO?96%（未吸氧状态）。神志清楚，急性痛苦面容，烦躁不安。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，全腹压痛、反跳痛及肌紧张明显，以左上腹为著，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，1次/分。左季肋区可见皮肤擦伤，面积约3cm×4cm，无活动性出血。四肢活动尚可，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查

血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞85.3%，红细胞3.2×1012/L，血红蛋白92g/L，血小板185×10?/L。

血生化：谷丙转氨酶56U/L，谷草转氨酶68U/L，总胆红素18.5μmol/L，血尿素氮8.2mmol/L，血肌酐98μmol/L，血糖8.9mmol/L，钾3.3mmol/L，钠132mmol/L，氯95mmol/L。

凝血功能：凝血酶原时间13.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.5g/L。

腹腔穿刺：抽出不凝血5ml。

腹部CT：提示脾破裂，脾周可见高密度影，腹腔内大量积液，左肾周筋膜增厚，肠管积气，未见游离气体。

心电图：窦性心动过速，ST-T段无明显异常。

胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小正常，未见肋骨骨折。

（四）诊断结果

闭合性腹部损伤：脾破裂（Ⅲ级）

失血性休克

电解质紊乱（低钾、低钠、低氯）

左季肋区皮肤擦伤

二、护理问题与诊断

（一）体液不足：与脾破裂导致大量出血有关

患者入院时血压85/55mmHg，血红蛋白92g/L，存在明显的失血性休克表现，提示体液不足。

（二）急性疼痛：与腹部组织损伤、腹腔内出血刺激腹膜有关

患者主诉腹部持续性剧痛，全腹压痛、反跳痛及肌紧张明显，VAS评分达8分，符合急性疼痛的诊断。

（三）有感染的风险：与腹腔内出血、手术创伤有关

腹腔内出血为细菌滋生提供了良好的环境，手术创伤破坏了机体的正常屏障，增加了感染的可能性。患者白细胞及中性粒细胞已出现升高趋势，进一步提示感染风险。

（四）焦虑：与意外受伤、担心病情及预后有关

患者因突发车祸受伤，对自身病情不了解，担心治疗效果及后续恢复情况，表现为烦躁不安，存在明显的焦虑情绪。

（五）潜在并发症：多器官功能障碍综合征、弥散性血管内凝血、肠粘连等

脾破裂大出血可导致组织灌注不足，引发多器官功能障碍；严重创伤及感染可能诱发弥散性血管内凝血；腹腔内炎症反应可能导致肠粘连等并发症。

三、护理计划与目标

（一）体液不足护理计划与目标

计划：迅速建立静脉通路，遵医嘱进行液体复苏、输血，密切监测生命体征及各项实验室指标，观察患者尿量变化。

目标：在入院后6小时内使患者血压维持在90/60mmHg以上，心率控制在100次/分以下；24小时内血红蛋白升至100g/L以上，尿量维持在0.5ml/（kg?h）以上。

（二）急性疼痛护理计划与目标

计划：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物，采取舒适的体位，创造安静的环境，分散患者注意力。

目标：24小时内将患者VAS评分降至4分以下，患者主诉疼痛得到有效缓解。

（三）感染预防护理计划与目标

计划：严格执行无菌操作，遵医嘱合理使用抗生素，加强伤口护理，监测体温及血常规变化。

目标：住院期间患者体温维持在正常范围（36.0-37.2℃），白细胞及中性粒细胞计数恢复正常，未发生腹腔感染、切口感染等感染性并发症。

（四）焦虑缓解护理计划与目标

计划：与患者进行有效沟通，向其讲解病情、治疗方案及预后情况，倾听患者的诉说，给予心理支持，鼓励家属陪伴。

目标：3天内患者焦虑情绪明显缓解，情绪稳定，能积极配合治疗及护理。

（五）潜在并发症预防护理计划与目标

计划：密切监测患者生命体征、意识状态、实验室检查结果及腹部体征变化，早期发现并发症迹象，及时报告医生并配合处理。

目标：住院期间患者未发生多器官功能障碍综合征、弥散性血管内凝血、肠粘连等严重并发症。

四、护理过程与干预措施

（一）体液不足的护理干预

入院后立即协助医生进行抢救，迅速建立两条以上静脉通路，均采用18G静脉留置针，分别位于右上肢肘正中