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坏疽性膈疝的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者男性，58岁，农民，因“突发胸痛伴呼吸困难6小时”于2025年3月10日急诊入院。患者既往有“胃溃疡”病史10年，未规律治疗；吸烟史30年，每日约20支，未戒烟；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者6小时前无明显诱因出现上腹部持续性胀痛，随后转为胸骨后剧烈疼痛，呈刀割样，伴胸闷、呼吸困难，呼吸急促，不能平卧，被迫取坐位。无恶心、呕吐，无发热、咳嗽、咳痰。家属急呼急救车送入我院，急诊行胸部CT检查提示：左侧膈疝，疝内容物为胃及部分小肠，左侧胸腔见大量液气平，左肺组织明显受压萎缩，纵隔向右移位。急诊以“左侧膈疝”收入胸外科。入院时患者神志清楚，精神萎靡，痛苦面容，呼吸28次/分，脉搏112次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度88%（鼻导管吸氧5L/min）。

（三）既往史与个人史

既往史：胃溃疡病史10年，常于进食后出现上腹部不适，未规律服药治疗，无呕血、黑便史。否认肝炎、结核等传染病史。个人史：生于原籍，长期从事农业劳动，吸烟30年，20支/日，饮酒史20年，每日约半斤白酒，近5年已戒酒。婚育史：已婚，配偶及子女均健康。家族史：否认家族遗传性疾病史。

（四）体格检查

T：37.2℃，P：112次/分，R：28次/分，BP：95/60mmHg，SpO?：88%（鼻导管5L/min）。神志清楚，急性病容，端坐呼吸，口唇轻度发绀。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓不对称，左侧胸廓饱满，呼吸动度减弱，左侧肺叩诊呈鼓音，听诊左肺呼吸音消失，右肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于右侧第5肋间锁骨中线内0.5-，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，2次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞百分比85.2%，淋巴细胞百分比10.3%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数210×10?/L。血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶52U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，间接胆红素12.3μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐88μmol/L，血糖5.8mmol/L，钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L。血气分析（鼻导管5L/min）：pH7.32，PaO?55mmHg，PaCO?48mmHg，BE-3.5mmol/L，HCO??21mmol/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.8g/L，D-二聚体0.5mg/L。

2.影像学检查：胸部CT：左侧膈肌见直径约5-缺损，胃及部分小肠疝入左侧胸腔，疝内容物肠管管壁增厚，周围见渗出液，左侧胸腔见大量液气平，左肺组织受压萎缩约80%，纵隔明显向右移位，右侧肺组织代偿性膨胀。腹部超声：肝、胆、胰、脾未见明显异常，腹腔内未见游离液体。心电图：窦性心动过速，心率110次/分，ST-T段无明显异常。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患者目前存在呼吸功能障碍，表现为呼吸困难、端坐呼吸、口唇发绀，血氧饱和度88%，血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭；循环功能稍不稳定，血压偏低，心率增快；胃肠功能紊乱，肠鸣音减弱。疼痛评分：采用数字疼痛评分法（NRS），患者胸痛评分为7分。

2.心理状态评估：患者因突发剧烈胸痛、呼吸困难，对病情缺乏了解，表现为焦虑、恐惧，担心治疗效果及预后，情绪紧张，家属亦存在担忧情绪。

3.社会支持评估：患者家属陪伴在旁，积极配合治疗护理，家庭经济条件一般，但愿意为治疗承担费用。患者平时与邻里关系和睦，社会支持系统尚可。

4.疾病严重程度评估：结合患者症状、体征及辅助检查，考虑为左侧急性坏疽性膈疝，疝内容物（胃、小肠）可能已出现缺血坏死，伴发呼吸衰竭，病情危急，需紧急手术治疗。

二、护理计划与目标

（一）总体目标

通过积极有效的术前护理干预，为患者手术创造良好条件；术后密切监测病情变化，预防并发症发生，促进患者呼吸、循环、胃肠等功能恢复，减轻患者疼痛，改善心理状态，帮助患者顺利康复出院。

（二）具体目标

1.生理功能方面：（1）术前患者呼吸困难缓解，血氧饱和度维持在90%以上，血气分析指标改善；（2）术后生命体征平稳，体温维持在36