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坏死性杆菌病护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男，45岁，农民，因“左下肢红肿疼痛伴破溃流脓5天，加重1天”于2025年3月10日急诊入院。患者既往有2型糖尿病病史8年，平时口服二甲双胍缓释片0.5gbid，血糖控制不佳（空腹血糖波动在8.5-10.2mmol/L），未规律监测血糖及复诊。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

（二）现病史

患者5天前在田间劳作时不慎被生锈农具划伤左小腿外侧，伤口约2-×1-，当时自行用清水冲洗后未做进一步处理。次日出现伤口周围红肿、疼痛，伴轻微渗液，自行涂抹“红霉素软膏”后症状无缓解。3天前红肿范围扩大至左小腿中下段，疼痛加剧，呈持续性胀痛，夜间难以入眠，渗液增多且呈黄绿色脓性，伴有恶臭味。1天前患者出现发热，自测体温38.9℃，伴寒战、乏力、食欲减退，遂来我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数18.6×10?/L，中性粒细胞百分比92.3%，C反应蛋白156mg/L，降钙素原3.8ng/ml；血糖13.5mmol/L；左下肢超声提示：左小腿外侧软组织增厚，回声不均，可见范围约5-×3-的低回声区，考虑软组织感染伴脓肿形成。急诊以“左下肢坏死性杆菌病？2型糖尿病”收入我科。

（三）体格检查

T39.1℃，P112次/分，R22次/分，BP125/80mmHg，SpO?96%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

专科检查：左小腿中下段外侧可见一约3-×2-破溃口，创面周围皮肤红肿明显，范围约8-×6-，皮温升高，触痛剧烈，创面内可见大量黄绿色脓性分泌物，伴有恶臭味，创面基底组织呈灰黑色坏死样改变，部分皮下组织暴露，触之质地较硬，无明显出血。左下肢足背动脉搏动可触及，皮温较对侧稍低，足趾活动正常，感觉轻度减退。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-03-10急诊）：白细胞计数18.6×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比92.3%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比5.2%（参考值20-40%），血红蛋白125g/L（参考值120-160g/L），血小板计数285×10?/L（参考值100-300×10?/L）；C反应蛋白156mg/L（参考值0-10mg/L）；降钙素原3.8ng/ml（参考值0-0.5ng/ml）；血糖13.5mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）；糖化血红蛋白8.7%（参考值4.0-6.5%）；肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶38U/L（参考值0-40U/L），血肌酐85μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）；电解质：血钾3.5mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠1xmmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯102mmol/L（参考值96-108mmol/L）；凝血功能：凝血酶原时间12.5s（参考值11-13s），活化部分凝血活酶时间35.2s（参考值25-37s），纤维蛋白原4.5g/L（参考值2-4g/L）。

2.微生物检查：创面分泌物培养及药敏试验（2025-03-10）：培养结果提示坏死梭杆菌生长，对甲硝唑、克林霉素、亚胺培南敏感，对青霉素、头孢曲松耐药。

3.影像学检查：左下肢血管超声（2025-03-10急诊）：左小腿外侧软组织增厚，回声不均，可见范围约5-×3-的低回声区，内可见点状强回声，彩色多普勒提示低回声区内血流信号丰富；左下肢动脉、静脉未见明显狭窄或血栓形成。胸片（2025-03-10）：双肺纹理清晰，未见明显实变影，心影大小形态正常。

（五）病情评估与诊断

根据患者病史、症状、体征及辅助检查，目前诊断为：1.左下肢坏死性杆菌病（坏死梭杆菌感染）；2.2型糖尿病；3.脓毒血症。病情评估：患者存在明显感染中毒症状，创面坏死组织较多，感染范围较广，且合并糖尿病，血糖控制不佳，存在创面愈合困难、感染扩散及多器官功能损害的风险，病情属于中度危重。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.感染：与坏死梭杆菌感染引起的*局部创面感染及脓毒血症有关。

2.疼痛：与*局部组织炎症、坏死及