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坏疽性紫癜的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，48岁，因“双下肢皮疹伴疼痛3天，加重1天”于2025年3月10日急诊入院。患者3天前无明显诱因出现双下肢散在针尖大小紫红色瘀点，伴轻微胀痛，未予重视。1天前瘀点迅速融合成片状瘀斑，颜色加深至暗紫色，部分区域出现水疱，疼痛加剧，无法行走，遂来我院就诊。患者既往有2型糖尿病病史8年，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8.5-11.2mmol/L），否认高血压、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无输血史。

（二）入院病情评估

1.生命体征：体温38.7℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧状态）。

2.意识状态：神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，问答切题，查体合作。

3.皮肤黏膜评估：双下肢自膝关节以下可见广泛暗紫色瘀斑，边界不清，压之不褪色，左侧小腿下段外侧约5-×6-区域出现张力性水疱，疱液清亮，部分水疱已破溃，露出暗红色创面，触之皮温降低。双侧足背动脉搏动减弱，皮温较健侧低2-3℃。躯干及上肢未见明显皮疹，口腔黏膜无溃疡及出血点，巩膜无黄染。

4.全身症状评估：患者诉口渴明显，食欲差，近1日尿量约800ml，尿色深黄。无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无头痛、头晕。

（三）辅助检查结果

1.血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88.2%，淋巴细胞百分比7.5%，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白112g/L，血小板计数45×10?/L。

2.凝血功能：凝血酶原时间（PT）21.3秒（正常参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）58.6秒（正常参考值25-35秒），纤维蛋白原（FIB）1.2g/L（正常参考值2-4g/L），D-二聚体8.5mg/L（正常参考值＜0.5mg/L）。

3.生化检查：血糖13.8mmol/L，血肌酐145μmol/L，尿素氮9.8mmol/L，谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶52U/L，总胆红素23.5μmol/L，直接胆红素8.2μmol/L，钾3.4mmol/L，钠132mmol/L，氯98mmol/L。

4.病原学检查：血培养（需氧+厌氧）结果待回报，咽拭子培养未见异常，创面分泌物涂片可见革兰氏阴性杆菌。

5.影像学检查：双下肢血管超声提示双侧胫前动脉、胫后动脉血流速度减慢，未见明显血栓形成。胸部CT未见明显异常。

6.其他：尿常规示尿糖（+++），尿蛋白（+），尿酮体（-）。

（四）诊断与病情分级

根据患者临床表现、实验室检查及影像学结果，入院诊断为：1.坏疽性紫癜；2.2型糖尿病；3.糖尿病肾病（早期）；4.弥散性血管内凝血（DIC）；5.电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）；6.感染性发热。参照坏疽性紫癜严重程度分级标准，该患者属于中度，存在皮肤坏死、DIC及脏器功能受累倾向。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.皮肤完整性受损：与血管栓塞导致皮肤缺血坏死、水疱形成及破溃有关。

2.有感染加重的风险：与皮肤屏障破坏、白细胞升高、血糖控制不佳及DIC状态有关。

3.组织灌注不足：与DIC导致微循环障碍、血管痉挛有关。

4.疼痛：与皮肤缺血坏死、创面刺激有关。

5.血糖过高：与糖尿病病史、感染应激有关。

6.电解质紊乱：与摄入不足、体液丢失有关。

7.焦虑与恐惧：与病情x迅速、担心预后有关。

8.知识缺乏：与对坏疽性紫癜疾病认知不足、糖尿病自我管理知识欠缺有关。

（二）护理目标

1.患者皮肤破损创面得到有效保护，无新的皮肤坏死出现，原有创面逐渐愈合。

2.患者感染得到控制，体温恢复正常，血常规、炎症指标降至正常范围。

3.患者双下肢组织灌注改善，足背动脉搏动增强，皮温恢复正常，末梢循环良好。

4.患者疼痛程度减轻，视觉模拟评分法（VAS）评分≤3分。

5.患者血糖控制在目标范围（空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L）。

6.患者电解质紊乱得到纠正，血钾、血钠恢复正常水平。

7.患者焦虑、恐惧情绪缓解，能积极配合治疗与护理。

8.患者及家属掌握坏疽性紫癜的相关知识及糖尿病自我管理技能。

（三）护理重点

1.加强皮肤护理，保护创面，预防进一步坏死及感染。

2.密切监测病情变化，尤其是凝血功能、生命体征、末梢循环及脏器功能。

3.积极配合医生纠正DIC、控制感染、改善微循环。

4.严格控制血糖，纠正电解质紊乱。

5.做好疼痛管理及心理护理。

三、护理过程与干预措施

（一）皮肤护理与创面管理

1.创面保护：患者双下肢制动，抬高患肢15-30°，促进静脉回流，减轻肿胀。使用气垫床，避免*局部受压，每2小时协助患者翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖