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踝软组织异物残留的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男，45岁，建筑工人，因“右踝部外伤后疼痛、肿胀伴活动受限3天”于2025年9月10日入院。患者3天前在工地作业时，不慎被掉落的金属碎片划伤右踝部，当时自行简单包扎处理，未及时就医。随后出现右踝部疼痛加剧，肿胀明显，活动时疼痛难忍，遂来我院就诊。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物及食物过敏史。否认烟酒不良嗜好，已婚，育有一子一女，家庭关系和睦，经济状况良好。

（二）入院病情评估

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重70kg。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。

2.*局部症状评估：右踝部可见一约2-×1-大小的伤口，伤口边缘不整齐，有少量脓性分泌物渗出，周围皮肤红肿，范围约5-×4-，皮温较对侧升高。触诊右踝部压痛明显，可触及皮下硬结，活动度差，按压时患者疼痛加剧。右踝关节主动及被动活动受限，背伸角度约-5°（正常约0°-10°），跖屈角度约30°（正常约40°-50°），足背动脉搏动良好，末梢血运正常，感觉无明显异常。

3.辅助检查评估：血常规检查示白细胞计数12.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例78%（正常参考值50%-70%），C反应蛋白15mg/L（正常参考值0-10mg/L），提示存在感染迹象。右踝部X线检查示：右踝部皮下可见一大小约0.8-×0.5-的高密度金属异物影，位于距骨外侧缘前方软组织内，未见明显骨折征象。右踝部CT检查进一步明确异物位置：异物位于右踝外侧副韧带前方，距皮肤表面约1.2-，周围软组织可见渗出性改变。

4.心理社会评估：患者因外伤后疼痛及担心异物取出效果，出现焦虑情绪，对疾病的预后存在担忧。希望能尽快手术取出异物，恢复正常工作和生活。家属对患者关心体贴，积极配合治疗护理工作。

5.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）对患者进行疼痛评估，患者主诉疼痛评分为6分（0分为无痛，10分为最剧烈疼痛），疼痛性质为持续性胀痛，活动后加重，休息后可稍缓解。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与踝部软组织损伤、异物刺激及*局部感染有关。

2.有感染的危险：与伤口污染、异物残留及*局部皮肤破损有关。

3.肢体活动障碍：与疼痛、肿胀及担心活动加重损伤有关。

4.焦虑：与对疾病预后不确定、担心手术效果有关。

5.知识缺乏：与对踝部异物残留的治疗、护理及康复知识不了解有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效缓解，NRS疼痛评分降至3分以下。

2.患者伤口感染得到控制，无脓性分泌物，红肿消退，血常规及C反应蛋白指标恢复正常。

3.患者右踝关节活动度逐渐改善，出院时背伸角度达到0°，跖屈角度达到40°。

4.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗护理工作。

5.患者及家属掌握踝部异物残留的治疗、护理及康复知识。

（三）护理计划

1.疼痛管理：遵医嘱给予镇痛药物，采用物理镇痛方法，如冷敷、抬高患肢等，密切观察疼痛缓解情况。

2.感染预防与控制：保持伤口清洁干燥，遵医嘱进行伤口换药及使用抗生素，密切观察伤口情况及实验室检查指标。

3.肢体功能锻炼：根据患者病情恢复情况，制定个性化的功能锻炼计划，指导患者循序渐进进行踝关节活动训练。

4.心理护理：与患者及家属进行有效沟通，讲解疾病相关知识及治疗方案，给予心理支持，缓解焦虑情绪。

5.健康宣教：向患者及家属讲解踝部异物残留的病因、治疗过程、护理要点及康复注意事项，提高患者自我护理能力。

三、护理过程与干预措施

（一）术前护理干预

1.病情观察：密切监测患者生命体征，每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，并做好记录。观察右踝部伤口情况，包括伤口分泌物的颜色、性质、量，周围皮肤红肿范围及皮温变化，如有异常及时报告医生。每日复查血常规及C反应蛋白，观察感染指标变化。

2.疼痛护理：遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次。入院后48小时内给予右踝部冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，以减轻*局部肿胀和疼痛。48小时后改为热敷，促进*局部血液循环，缓解疼痛。抬高右患肢，高于心脏水平20-30-，减轻患肢肿胀，缓解疼痛。指导患者采用深呼吸、听音乐等分散注意力的方法减轻疼痛。每次给药后30分钟及物理镇痛后评估患者疼痛评分，记录疼痛变化情况。经过护理干预，患者入院第2天疼痛评分降至4分，第3天降至3分。

3.感染预防护理：严格执行无菌操作，每日用生理盐水清洁伤口，去除脓性分泌物，然后用碘伏消毒伤口周围皮肤，覆盖无菌纱布。遵医嘱静脉输注头孢呋辛钠1.5g，每8小时一次，预防感