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坏死性筋膜炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，58岁，因“右下肢红肿疼痛3天，加重伴发热1天”于2025年3月10日急诊入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）联合格列齐特缓释片（60mgqd）降糖，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8.5-11.2mmol/L，餐后2小时血糖12.0-15.5mmol/L）；有高血压病史8年，血压最高达165/95mmHg，长期服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制尚可（130-145/80-90mmHg）。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认药物过敏史，吸烟史30年，每日约20支，未戒烟；饮酒史25年，每日饮白酒约100ml，已戒酒5年。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现右下肢小腿内侧皮肤红肿，伴持续性胀痛，无瘙痒、麻木，无畏寒发热，自行涂抹“红花油”后症状无缓解。1天前上述症状明显加重，红肿范围迅速扩大至右大腿中下1/3段，疼痛加剧，呈持续性烧灼样痛，影响睡眠，伴畏寒、发热，体温最高达39.8℃，无寒战、咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛。家属送至当地医院急诊，查血常规示白细胞计数18.5×10?/L，中性粒细胞百分比92.3%；血糖16.8mmol/L；C反应蛋白210mg/L；降钙素原12.5ng/ml。右下肢超声提示：右下肢皮下软组织增厚，回声不均匀，可见不规则液性暗区，考虑感染性病变。予头孢曲松钠2.0givgttq12h抗感染、赖脯胰岛素控制血糖等对症治疗后，患者症状无改善，为求进一步诊治转入我院。

（三）入院体格检查

T39.5℃，P118次/分，R24次/分，BP135/85mmHg，SpO?96%（鼻导管吸氧2L/min）。神志清楚，急性病容，精神萎靡，皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

右下肢专科检查：右下肢自膝关节以下至足背弥漫性红肿，皮温明显升高，边界不清，压痛显著，*局部皮肤张力增高，右小腿内侧可见3-×4-皮肤破溃，有淡黄色脓性分泌物溢出，伴恶臭味，触诊皮下组织松软，有捻发感，右足背动脉搏动减弱，足趾末梢血运尚可，感觉稍迟钝，踝关节及足趾活动受限。左下肢无异常。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数22.3×10?/L，中性粒细胞百分比94.5%，淋巴细胞百分比3.2%，血红蛋白125g/L，血小板计数285×10?/L；血生化：葡萄糖18.2mmol/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐135μmol/L，谷丙转氨酶58U/L，谷草转氨酶45U/L，总胆红素15.2μmol/L，白蛋白28g/L，钾3.3mmol/L，钠132mmol/L，氯98mmol/L；炎症指标：C反应蛋白280mg/L，降钙素原18.6ng/ml，血沉95mm/h；凝血功能：凝血酶原时间14.5s，活化部分凝血活酶时间38.5s，纤维蛋白原6.8g/L，D-二聚体2.5mg/L（FEU）；创面分泌物培养+药敏：结果待回报。

2.影像学检查：右下肢X线片示：右下肢软组织肿胀，皮下可见气体影；右下肢CT示：右下肢皮下脂肪层、筋膜层弥漫性增厚，可见大量气体密度影，肌肉组织水肿，*局部肌间隙模糊，未见明显骨质破坏；胸部CT示：双肺纹理增多增粗，未见明显实变影。

3.其他检查：心电图示：窦性心动过速，心率120次/分，大致正常心电图。

（五）诊断与病情分级

入院诊断：1.右下肢坏死性筋膜炎；2.2型糖尿病（血糖控制不佳）；3.高血压病2级（很高危组）；4.电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）；5.低蛋白血症。

病情分级：根据坏死性筋膜炎严重程度评分（NFSS），患者评分12分（体温≥39℃得2分，心率≥110次/分得2分，白细胞计数≥20×10?/L得2分，肌酐≥132μmol/L得2分，低钠血症得2分，皮下气肿得2分），属于重度坏死性筋膜炎，预后风险较高。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.感染：与坏死性筋膜炎导致的细菌感染扩散有关，表现为高热、白细胞及炎症指标显著升高，创面有脓性分泌物。

2.疼痛：与*局部组织炎症、坏死及创面刺激有关，表现为右下肢持续性烧灼样疼痛，NRS评分8-9分。

3.体液不足：与高热、感染性休克早期表现及摄入不足有关，表现为心率增快、电解质紊乱。

4.营养失调：低于机体需要量，与感染消耗增加、摄入减少及糖尿病高代谢状态有关，表现为白蛋白降低、体重下降（患者入院前1个月体重下降5kg）。

5.有皮肤完整性受损加重的风险：与*局部组织坏死、感染扩散及糖